Traitement du fibrome utérin par ultrasons focalisés (HIFU)

La proportion de patientes réellement éligibles au HIFU parmi celles adressées pour un fibrome symptomatique varie considérablement (de 14 % à 74 %) selon les critères de sélection retenus par les centres. À l’IRMI, cette technique est proposée pour :

• Un fibrome accessible avec fenêtre acoustique favorable : la trajectoire entre la peau et la cible ne doit pas croiser d’anse digestive, de cicatrice ou d’os ;
• Une patiente souhaitant éviter une procédure endovasculaire ou percutanée : le HIFU ne nécessite ni ponction artérielle ni introduction d’aiguille ;
• Un nombre limité de cibles compatibles avec la durée du traitement : au-delà d’un certain nombre de fibromes, la durée de séance et le taux de destruction complète deviennent défavorables, ce qui rejoint les critères de sélection publiés (typiquement jusqu’à 5 fibromes, de moins de 10 cm de diamètre, dans les protocoles les plus étudiés).

Une sélection rigoureuse est essentielle. Un mauvais trajet acoustique peut exposer la peau, l’intestin ou les nerfs ; une lésion trop volumineuse ou très vascularisée peut nécessiter plusieurs séances ou une autre stratégie.

Cette exigence de sélection explique la grande variabilité d’éligibilité observée d’un centre à l’autre : selon l’évaluation la plus complète publiée sur le sujet, la proportion de patientes finalement éligibles au HIFU parmi celles adressées pour un fibrome symptomatique varie de 14 % à 74 % selon les critères retenus, avec un taux de complications majeures rapporté autour de 1,6 % dans les cohortes cliniques totalisant plusieurs milliers de patientes. Plus l’équipe est expérimentée dans la lecture de la fenêtre acoustique et dans l’ajustement du protocole de tir, plus cette part de patientes réellement traitables peut être optimisée sans compromettre la sécurité.

L’IRM analyse la taille, la position, la perfusion et le trajet entre la peau et le fibrome. Les cicatrices, les anses intestinales, les os et les nerfs sont repérés. L’accès à l’équipement et l’expérience du centre entrent aussi dans la décision.

Les publications de consensus sur le HIFU/MRgFUS rappellent que l’indication repose sur un examen gynécologique et une IRM pelvienne injectée préalables, et que certains éléments limitent d’emblée les chances de succès, en particulier un nombre de fibromes supérieur à 5 ou un diamètre dépassant 10 cm, qui doivent faire réévaluer l’indication de façon critique plutôt que d’être ignorés au profit d’une décision de principe.

La patiente est installée dans l’appareil. Des tirs successifs chauffent de petites zones du fibrome sous contrôle de température lorsqu’un guidage IRM est utilisé. La séance peut être longue et parfois incomplète.

L’objectif technique est d’obtenir un volume non perfusé (c’est-à-dire un volume de tissu détruit et non plus vascularisé) le plus complet possible, ce critère étant directement corrélé, dans la littérature, à la réduction ultérieure du volume du fibrome et à la durabilité du résultat clinique.

Le retour à domicile est souvent rapide. Douleur, crampes ou inconfort cutané sont possibles. L’amélioration clinique et la réduction du volume sont progressives.

Les études montrent une amélioration symptomatique chez des patientes sélectionnées. Le taux de retraitement dépend notamment du volume effectivement détruit et du suivi.

Dans les méta-analyses les plus récentes portant sur des protocoles visant une destruction aussi complète que possible du fibrome, le taux d’événements indésirables rapporté reste faible (de l’ordre de 8 à 9 % toutes causes confondues, la plupart mineurs), et le taux de nouvelle intervention varie largement selon la durée de suivi : de 0 % à un peu plus de 20 % entre 3 mois et un peu moins de 3 ans après le traitement, un suivi plus long étant associé à un risque de nouvelle intervention plus élevé.

Brûlure cutanée, atteinte nerveuse ou digestive, douleur, traitement incomplet et récidive sont possibles.

Une part importante des patientes n’est pas éligible en raison de l’anatomie.

Ces informations sont générales. L’indication dépend du dossier clinique, biologique et radiologique de chaque patiente. Le choix d’un traitement dépend de la situation clinique de chaque patiente, des résultats du bilan et de ses priorités. Les bénéfices, les risques, les limites et les alternatives thérapeutiques sont discutés avec la patiente avant toute décision de traitement.

Références

1. Stewart EA, Cookson CL, Gandolfo RA, Schulze-Rath R. Epidemiology of Uterine Fibroids: A Systematic Review. BJOG. 2017;124(10):1501-1512. doi:10.1111/1471-0528.14640. PMID: 28296146
2. Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, Hickey M. Uterine Artery Embolization for Symptomatic Uterine Fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD005073. doi:10.1002/14651858.CD005073.pub4
3. Sridhar D, Kohi MP. Updates on MR-Guided Focused Ultrasound for Symptomatic Uterine Fibroids. Semin Intervent Radiol. 2018;35(1):17-22. doi:10.1055/s-0038-1636516. PMID: 29628611
4. Verpalen IM, et al. Magnetic Resonance-High Intensity Focused Ultrasound (MR-HIFU) Therapy of Symptomatic Uterine Fibroids with Unrestrictive Treatment Protocols: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Radiol. 2019;120:108700. doi:10.1016/j.ejrad.2019.108700
5. Pron G. Magnetic Resonance–Guided High-Intensity Focused Ultrasound (MRgHIFU) Treatment of Symptomatic Uterine Fibroids: An Evidence-Based Analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2015;15(4). (Health Quality Ontario / Ontario Health Technology Advisory Committee)
6. Kröncke T, David M. MR-Guided Focused Ultrasound in Fibroid Treatment — Results of the 4th Radiological–Gynecological Expert Meeting. Fortschr Röntgenstr (RöFo). 2019. (critères de sélection : >5 fibromes ou diamètre >10 cm à réévaluer)