Varices vulvaires

Les varices vulvaires sont des veines dilatées et tortueuses situées au niveau de la vulve. Elles résultent d’un mauvais fonctionnement du système veineux : normalement, les veines permettent le retour du sang vers le cœur grâce à un système de valvules qui empêchent le sang de refluer vers le bas. Lorsque ces valvules deviennent défaillantes ou que la pression veineuse pelvienne augmente, le sang peut stagner dans les veines, entraînant leur dilatation progressive.

Les varices vulvaires peuvent être visibles à l’œil nu, sous forme de veines tortueuses ou d’un gonflement des grandes lèvres, ou au contraire rester discrètes malgré une gêne fonctionnelle. Elles peuvent être isolées ou s’intégrer dans un contexte plus large de varices pelviennes, en particulier lorsqu’elles s’accompagnent d’un reflux au niveau des veines ovariennes ou hypogastriques.

Les varices vulvaires sont liées à une insuffisance veineuse, pelvienne ou locale. Plusieurs mécanismes peuvent favoriser leur apparition :

• la grossesse, en raison de l’augmentation du volume sanguin circulant et de la compression exercée par l’utérus sur les veines pelviennes ;
• les variations hormonales, les œstrogènes et la progestérone ayant un effet relaxant sur la paroi veineuse ;
• une insuffisance veineuse pelvienne préexistante, avec reflux au niveau des veines ovariennes ou pelviennes ;
• une prédisposition individuelle, notamment familiale, à l’insuffisance veineuse.

Pendant la grossesse, l’augmentation du volume sanguin et la pression exercée par l’utérus favorisent leur développement, en particulier au cours des grossesses successives. Dans certains cas, elles peuvent persister après l’accouchement. Elles peuvent également être associées à un syndrome de congestion pelvienne, qui regroupe des douleurs pelviennes chroniques liées à un reflux veineux pelvien.

Certains éléments sont associés à un risque accru de développer des varices vulvaires :

• les grossesses multiples ;
• des antécédents familiaux d’insuffisance veineuse ou de varices des membres inférieurs ;
• la station debout prolongée ;
• le surpoids ;
• l’existence de varices pelviennes ou de varices des membres inférieurs déjà connues.

Les symptômes sont variables selon les patientes. Certaines femmes peuvent ne présenter aucun symptôme, les varices étant découvertes de façon fortuite lors d’un examen.

Lorsqu’ils sont présents, les symptômes incluent :

• une sensation de gêne ou de pesanteur au niveau vulvaire ;
• des douleurs en position debout prolongée ;
• une aggravation en fin de journée ;
• une gêne lors des rapports ;
• un gonflement visible des grandes lèvres dans certains cas ;
• parfois, des démangeaisons ou une sensation de chaleur locale.

Les symptômes peuvent être intermittents ou persistants, et sont généralement accentués en cas de station debout prolongée, de chaleur ou en fin de grossesse.

Il est conseillé de consulter :

• en cas de gêne ou de douleur vulvaire persistante, en particulier si elle s’aggrave en fin de journée ;
• en cas de gonflement visible et évolutif de la vulve ;
• en cas de douleurs pelviennes associées, pouvant évoquer un syndrome de congestion pelvienne ;
• lorsque la gêne retentit sur la qualité de vie ou les rapports ;
• en cas de saignement ou de complication locale (rare).

Les varices vulvaires peuvent être difficiles à diagnostiquer. Les symptômes sont parfois discrets et non spécifiques, et la gêne peut être attribuée à d’autres causes gynécologiques (irritation, infection, autre pathologie vulvaire).

De plus, les varices ne sont pas toujours visibles à l’examen, en particulier en dehors de la station debout prolongée. Enfin, l’intensité des symptômes n’est pas toujours corrélée à l’importance des varices observées : certaines varices volumineuses sont peu gênantes, tandis que des dilatations discrètes peuvent être responsables d’une gêne importante. Cette variabilité peut retarder le diagnostic.

Le diagnostic repose sur une analyse globale associant :

• l’interrogatoire, qui précise les circonstances d’apparition, les facteurs aggravants et les antécédents (grossesses, varices des membres inférieurs) ;
• l’examen clinique, idéalement réalisé en position debout, qui permet de visualiser les varices ;
• l’imagerie, indispensable pour confirmer le mécanisme et rechercher une atteinte pelvienne associée.

L’objectif est d’identifier une insuffisance veineuse au niveau vulvaire et pelvien, et de déterminer si les varices vulvaires s’intègrent dans un contexte de varices pelviennes plus étendu.

Le rôle de l’imagerie

L’imagerie est essentielle pour compléter le diagnostic. Elle permet de :

• analyser les veines pelviennes ;
• identifier une insuffisance veineuse ;
• rechercher des varices associées, notamment pelviennes ou des membres inférieurs ;
• comprendre le mécanisme de la pathologie (reflux, obstruction).

Les examens utilisés incluent :

• l’échographie Doppler, qui permet d’étudier le flux sanguin et de mettre en évidence un reflux veineux ;
• l’IRM pelvienne, qui permet une analyse plus globale du réseau veineux pelvien, en particulier à la recherche de l’origine du reflux (veine ovarienne, veine hypogastrique).

Ce que recherche le médecin

L’analyse vise à comprendre le mécanisme des varices. Le médecin évalue :

• la localisation des varices ;
• leur étendue ;
• la présence d’un reflux veineux ;
• l’implication des veines pelviennes (ovariennes, hypogastriques).

Ces éléments permettent d’orienter la prise en charge.

Pourquoi l’expertise en imagerie change la précision du diagnostic

Une expertise spécialisée en imagerie permet d’affiner l’analyse. Elle permet :

• d’identifier précisément l’origine du reflux veineux ;
• d’évaluer le retentissement fonctionnel ;
• d’orienter les décisions thérapeutiques, notamment vers un traitement local ou vers une prise en charge du reflux pelvien d’amont.

Dans ce contexte, l’imagerie devient un outil décisionnel central.

La prise en charge dépend de plusieurs facteurs :

• l’intensité des symptômes ;
• le retentissement sur la qualité de vie ;
• l’existence d’une insuffisance veineuse pelvienne associée.

Dans certains cas, notamment lorsque les varices sont peu symptomatiques, une simple surveillance est suffisante, éventuellement associée au port de bas ou de sous-vêtements de contention.

Lorsque la gêne devient significative, une prise en charge ciblée peut être envisagée : la sclérothérapie.

Réalisée en ambulatoire, sous guidage par imagerie, cette technique permet un ciblage précis des veines pathologiques tout en préservant les tissus voisins. Lorsque les varices vulvaires s’intègrent dans un syndrome de congestion pelvienne avec reflux d’une veine pelvienne d’amont, une prise en charge de ce reflux peut être discutée en complément, après évaluation spécialisée.

Le choix du traitement est toujours individualisé, en fonction du mécanisme identifié à l’imagerie, de l’intensité des symptômes et du projet de grossesse de la patiente.

Les varices vulvaires apparaissant pendant la grossesse régressent souvent partiellement ou totalement après l’accouchement, en raison de la diminution du volume sanguin et de la levée de la compression utérine.

Pour cette raison, un traitement actif comme la sclérothérapie n’est généralement pas proposé pendant la grossesse, sauf gêne majeure, et une réévaluation à distance de l’accouchement est habituellement recommandée avant d’envisager un geste.

Références

• Haute Autorité de Santé (HAS)
• Société Française de Radiologie
• Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF)
• PubMed – Vulvar varices