Syndrome du Piriforme

Le syndrome du piriforme est une affection au cours de laquelle le muscle piriforme s’enflamme, augmente en volume, et comprime le nerf sciatique : En effet, lorsqu’un muscle est soumis à des contraintes mécaniques, il s’abîme et une inflammation physiologique a lieu pour le régénérer. Lorsque l’inflammation est trop importante, à la suite de lésions répétées, le muscle subit des spasmes et se contracte, ce qui augmente son volume.

Le muscle piriforme étant un muscle profond de la fesse, il est adjacent au nerf sciatique, et l’augmentation de son volume comprime le nerf dans le fessier et cause des sciatalgies. Le nerf, en réponse, s’enflamme à son tour et relargue des substances pro-inflammatoires. Le cercle vicieux du syndrome du muscle piriforme s’installe, dans lequel le muscle enflamme le nerf et le nerf enflamme le muscle.

Le muscle fessier enflammé n’assure plus ses fonctions et cause des douleurs aux fesses échappant aux prises en charge thérapeutiques. Pour mieux comprendre comment le syndrome du piriforme échappe aux traitements conventionnels, il est judicieux de s’intéresser d’abord à son anatomie.

Le muscle piriforme est un muscle aplati, en forme de pyramide triangulaire, qui s’insère entre le sacrum, sur les vertèbres sacrées, et le grand trochanter sur l’os fémoral, par des digitations charnues. Il fait partie, avec les différents muscles glutéaux, de muscle petit fessier, du muscle obturateur interne ou des muscles pelvitrochantériens, des principaux muscles composant la région fessière.

Le muscle piriforme délimite, avec l’os coxal, les fibres aponévrotiques des ligaments coxaux et la grande échancrure sciatique, des petits canaux au sein desquels circulent des nerfs et des vaisseaux sanguins. Notamment, il délimite le canal sous piriforme, dans lequel le nerf sciatique se fraye un chemin au sein du fessier.

Il assure la stabilisation de la hanche lors de la marche, permet la rotation externe de la jambe ou encore protège l’articulation sacro-iliaque du risque de luxation. Ainsi, tout mouvement le sollicitant excessivement, comme des sports de course, le port de charges lourdes ou des mécanismes traumatiques comme des chutes en position assise, peuvent l’abîmer et initier une inflammation.

De plus, il est vascularisé par de petites artères émanant des artères glutéales supérieures et inférieures. Ces artères sont sensibles à la pression, et une mauvaise position assise, un siège non adapté ou la grossesse peut les comprimer et empêcher le flux sanguin d’arriver au muscle piriforme. Le muscle est privé d’oxygène, entre dans un état d’ischémie, ce qui s’accompagne de dégâts musculaires et d’une inflammation.

Sa disposition anatomique et son rôle dans le fonctionnement de la hanche aident à comprendre comment le syndrome du piriforme se développe et nous permet de mieux comprendre la fessalgie et les autres symptômes qu’il génère.

Dans le syndrome du piriforme, le principal symptôme est la fessalgie. C’est une douleur aux fesses, de type mécanique, associée à l’inflammation du muscle piriforme. Ce type de douleurs aux fesses a la particularité d’augmenter en journée pour être maximale à l’effort et en fin de soirée.

A la fessalgie, d’autres symptômes s’ajoutent :

• Des paresthésies dans la fesse et la jambe : Une sensation de brûlure, des fourmillements ou des chocs électriques peuvent être décrits. Ils sont causés par l’irritation secondaire du nerf sciatique dans le fessier lorsque le muscle piriforme est enflammé.
• Des douleurs nerveuses irradiant des fessiers vers la jambe, majorées en position assise : Lorsque l’on est assis(e) pendant une longue période, l’excès de pression exercé sur le muscle piriforme enflammé accentue les douleurs aux fesses et se répercute sur le nerf sciatique dans le fessier : Le nerf sciatique dysfonctionne et envoie un signal douloureux au cerveau. Ce signal est interprété comme une douleur localisée à la jambe, ce qui explique pourquoi les fessalgies peuvent irradier dans les membres inférieurs.

La fessalgie et ces symptômes supplémentaires ont la particularité de rapidement s’entretenir dans un cercle vicieux d’auto-inflammation. Afin d’éviter que le syndrome du piriforme et la fessalgie ne s’installent durablement, agir sur les causes et facteurs de risque est indispensable.

Le syndrome du piriforme peut être causé par un grand nombre de contextes cliniques différents. Une des particularités de cette pathologie est ainsi d’être retrouvée dans des profils très différents : Grands sportifs, travailleurs dans des bureaux, métiers physiques…

4 principaux facteurs de risques sont néanmoins identifiés.

Un traumatisme initial vient abîmer le muscle

Des traumatismes au niveau du bassin et/ou des membres inférieurs, peuvent conduire à un blocage du bassin qui abîme excessivement le piriforme, et provoque une inflammation initiale. Cette inflammation est responsable de la contraction réflexe du piriforme, son augmentation de volume, et sa compression du nerf sciatique dans le fessier. Le cercle d’auto-inflammation est initié.

Une surutilisation du piriforme hypertrophie le muscle

Son volume devient plus important, et il comprime le nerf sciatique qui s’enflamme. Cette inflammation se répercute sur le piriforme, ce qui augmente d’autant plus son volume et donc l’inflammation du nerf sciatique qu’il comprime dans le fessier. Ce contexte clinique est souvent associé à la pratique de la course à pied, marche intensive, cyclisme, etc…

Une mauvaise posture prolongée passé en situation assise

Le nerf sciatique est comprimé lors de la position assise, et peut, en présence de facteurs de risques, s’enflammer. L’inflammation se répercute sur le muscle piriforme, dont le réflexe est de se contracter. Son volume augmente, et le nerf sciatique en est d’autant plus comprimé et enflammé dans le fessier.

Anomalies structurelles du bassin

Certaines dispositions individuelles, souvent congénitales, peuvent expliquer l’inflammation du piriforme ou du nerf sciatique. Ainsi, chez certains patients, le piriforme est scindé en deux, et ses deux parties entourent et emprisonnent le nerf sciatique au sein du fessier. La forme du bassin et l’angle de la symphyse pubienne jouent également un rôle et expliquent pourquoi les femmes sont plus touchées que les hommes.

Pour confirmer le syndrome du piriforme, deux grandes catégories de modalités diagnostiques sont envisagées : les tests physiques, et les explorations d’imagerie.

Tests physiques

Les tests physiques vérifient si l’étirement ou l’activation des muscles piriformes provoque des douleurs.

4 tests physiques principaux sont utilisés pour suspecter le syndrome du piriforme :

• La manœuvre de Beatty,
• la manœuvre d’allure,
• la manœuvre FAIR,
• la manœuvre de Freiberg, qui est la plus utilisée. Elle consiste en une rotation médiale et une adduction du membre inférieur atteint, la hanche étant fléchie de 30 à 45°, ce qui étire spécifiquement le piriforme. Lors de douleurs dans la région fessière profonde lors de la manœuvre de Freiberg, on peut suspecter un syndrome du piriforme

L’imagerie

L’échographie peut constituer une méthode alternative de diagnostic du syndrome du piriforme. Une exploration par échographie permet d’analyser l’état du piriforme et du nerf sciatique. La recherche a montré que les patients supposés souffrir du syndrome du piriforme présentaient une hypertrophie du piriforme et du nerf sciatique du côté lésé, par rapport à leur côté asymptomatique et à des volontaires sains.

L’échographie explore la structure de la fesse à la recherche de cette asymétrie, et permet de poser le diagnostic ou de l’invalider au profit d’un autre syndrome.

D’autres techniques d’imagerie, telles que l’IRM, la tomodensitométrie et l’EMG, peuvent également permettre d’exclure d’autres affections provoquant des symptômes similaires avec une excellente sensibilité.

Une fois que le syndrome du piriforme reçoit un diagnostic formel, une prise en charge médicale peut être envisagée.

Pour guérir le syndrome du muscle piriforme enflammé et sa fessalgie, identifier et éliminer ces causes peut parfois suffire à soigner ses symptômes. Toutefois, il n’est pas toujours possible de les éliminer lorsque le syndrome du piriforme s’inscrit dans le cadre d’une pathologie professionnelle, et peut ne pas être suffisant pour briser le cycle de l’inflammation.

Des traitements efficaces sont disponibles, mais ne seront initiés que si le syndrome du piriforme est formellement diagnostiqué.

Mobilisations manuelles

Les mobilisations manuelles incluent des étirements et des massages du muscle, le recours à de l’ostéopathie ou de la rééducation par la kinésithérapie. En étirant le piriforme, on espère diminuer la contraction réflexe qu’il provoque en réponse à l’inflammation, afin de diminuer son volume et dégager le nerf sciatique.

Toutefois, sans agir sur le cycle de l’inflammation, la guérison par des mobilisations manuelles est lente et pas toujours atteinte.

Traitement médicamenteux

Les médicaments anti-inflammatoires agissent directement sur l’inflammation. En la bloquant, ils participent à décontracter le muscle fessier enflammé, dont le volume diminue.

Le cercle vicieux est brisé, mais une vaste gamme d’effets indésirables peuvent apparaître lors de l’emploi de ces médicaments : fatigue, fragilité cutanée, prise de poids, variation de la tension artérielle… Leur utilisation est délicate et ne peut pas être recommandée chez tous les patients.

Injections de botox thérapeutique

Les injections de botox mettent progressivement le muscle fessier enflammé au repos en quelques jours à une semaine. Il permet de réduire le plus possible la tension du muscle piriforme sur le nerf sciatique.

Par le relâchement du muscle piriforme, le cycle vicieux de l’inflammation est interrompu sans le remplacer par des effets indésirables. Le nerf sciatique, désengagé, retourne à la normale avec les semaines et les douleurs aux fesses disparaissent avec l’inflammation.

Le syndrome du piriforme est une pathologie relativement aisée à traiter depuis l’avènement des interventions mini-invasives, pour peu que son diagnostic soit formellement identifié.

70% des patients atteints du syndrome du piriforme ont connu une réduction significative de la douleur et une amélioration de la fonction après une injection de toxine botulique.

Ces trois modalités de traitement représentent les principales prises en charge envisagées lors du syndrome du piriforme. Selon les préférences et les attentes du patient, elles peuvent toutes les trois être utilisées, individuellement ou combinées.

Références

• Boyajian-O’Neill LA et al. Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome, J Am Osteopath Assoc
• Hopayian K et al. The clinical features of piriformis syndrome, Eur Spine J
• Papadopoulos EC et al. Piriformis syndrome and low back pain, Clin Orthop Relat Res
• HAS – Prise en charge des lombalgies communes
• StatPearls – Piriformis Syndrome (NCBI, PubMed)