Biopsie percutanée d’un fibrome utérin atypique

La biopsie peut confirmer une lésion bénigne, identifier une autre tumeur ou conduire à une prise en charge oncologique. Elle est notamment prescrite en cas de

• Fibrome utérin atypique à l’IRM : présence d’un ou plusieurs signes évocateurs (taille importante, croissance, remaniements nécrotiques ou hémorragiques, contours mal définis, rehaussement marqué) sans certitude diagnostique ;
• Discordance entre clinique, évolution et imagerie, par exemple une croissance inhabituelle chez une patiente ménopausée, peu spécifique en elle-même mais qui doit être resituée dans l’ensemble du dossier ;
• Besoin d’un diagnostic tissulaire avant un traitement mini-invasif pour sécuriser une décision d’ablation, d’embolisation ou de chirurgie conservatrice avant de s’engager dans cette voie ;
• Suspicion de récidive ou de tumeur non typique après discussion, notamment en cas d’antécédent de tumeur utérine.

La sécurité dépend du choix d’une trajectoire qui évite les organes et limite la contamination d’espaces non concernés. Le prélèvement doit être suffisamment représentatif et adressé à un anatomopathologiste expérimenté en tumeurs gynécologiques.

Cette exigence n’est pas théorique : dans la plus grande série publiée sur la biopsie percutanée des tumeurs musculaires lisses utérines (331 patientes, Osaka City University), l’analyse histologique s’appuie sur trois critères combinés. Lorsque ces trois critères sont absents sur le prélèvement, le diagnostic final s’est révélé bénin dans la quasi-totalité des cas ; à l’inverse, la présence d’une atypie modérée à sévère ou d’une nécrose tumorale doit faire suspecter une tumeur à malignité incertaine ou un léiomyosarcome et réoriente la prise en charge. Cette grille de lecture illustre pourquoi la qualité du prélèvement conditionne directement la fiabilité du résultat.

Le dossier doit être relu avec l’IRM complète. La décision tient compte de l’âge, des symptômes, de l’évolution, de la ménopause, des traitements et de la conséquence attendue du résultat.

Les recommandations européennes de radiologie génito-urinaire (ESUR) pour l’imagerie des léiomyomes rappellent qu’un certain nombre de caractéristiques doivent systématiquement être mentionnées dans le compte-rendu lorsqu’elles sont présentes (grande taille, croissance, remaniements nécrotiques ou hémorragiques, contours mal définis, rehaussement marqué car elles augmentent la probabilité de léiomyosarcome, sans que leur combinaison ait, à ce jour, été validée comme un score fiable à elle seule dans de larges études prospectives multicentriques.

C’est cette marge d’incertitude propre à l’imagerie, même la plus rigoureuse, qui justifie que la biopsie soit envisagée dans les dossiers réellement sélectionnés.

Sous anesthésie locale et guidage échographique ou scanographique (le choix de la modalité dépendant de la localisation de la cible et de sa visibilité), l’aiguille est introduite par voie percutanée jusqu’à la cible.

Une technique coaxiale est privilégiée : un guide est mis en place jusqu’au contact de la lésion, permettant de réaliser plusieurs prélèvements successifs sans multiplier les trajets tissulaires, ce qui limite le risque de dissémination le long du trajet.

Plusieurs prélèvements sont réalisés, ciblant préférentiellement les zones jugées les plus suspectes sur l’IRM. Une surveillance courte contrôle la douleur et le saignement.

Une sensibilité locale ou un petit hématome sont possibles. Les consignes précisent les signes qui imposent de contacter l’équipe.

Le délai d’analyse dépend des colorations et études complémentaires : l’examen standard (coloration hématoxyline-éosine) peut être complété, selon le contexte, par une étude immunohistochimique pour affiner l’interprétation des zones douteuses.

La biopsie peut confirmer une lésion bénigne, identifier une autre tumeur ou conduire à une prise en charge oncologique. Un résultat non contributif ou discordant peut nécessiter un nouveau prélèvement ou une chirurgie diagnostique.

Dans la littérature, l’absence conjointe d’atypie cytologique, de mitoses nombreuses et de nécrose tumorale sur les prélèvements est associée à un diagnostic bénin dans la très large majorité des cas et peut orienter vers une prise en charge mini-invasive. À l’inverse, tout résultat s’écartant de ce schéma justifie une discussion multidisciplinaire avant de poursuivre vers un traitement conservateur.

Saignement, infection, douleur, prélèvement insuffisant et erreur d’échantillonnage sont possibles. Le risque de dissémination doit être minimisé par une trajectoire planifiée ; l’indication relève d’une équipe experte.

Références 

1. Kubik-Huch RA, Weston M, Nougaret S, Leonhardt H, Thomassin-Naggara I, Horta M, Cunha TM, Maciel C, Rockall A, Forstner R. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Guidelines: MR Imaging of Leiomyomas. Eur Radiol. 2018;28(8):3125-3137. doi:10.1007/s00330-017-5157-5. PMID: 29492599
2. Lakhman Y, Veeraraghavan H, Chaim J, Feier D, Goldman DA, Moskowitz CS, Nougaret S, Sosa RE, Vargas HA, Soslow RA, Abu-Rustum NR, Hricak H, Sala E. Differentiation of Uterine Leiomyosarcoma from Atypical Leiomyoma: Diagnostic Accuracy of Qualitative MR Imaging Features and Feasibility of Texture Analysis. Eur Radiol. 2017;27(7):2903-2915. doi:10.1007/s00330-016-4623-9. PMID: 27921159
3. Murakami M, Ichimura T, Kasai M, Matsuda M, Kawamura N, Fukuda T, Sumi T. Examination of the Use of Needle Biopsy to Perform Laparoscopic Surgery Safely on Uterine Smooth Muscle Tumors. Oncol Lett. 2018;15(6):8647-8651. doi:10.3892/ol.2018.8425