Fibromes utérins

Un fibrome utérin, également appelé myome ou léiomyome, correspond à une prolifération bénigne du muscle de l’utérus (le myomètre). Il se développe à partir des cellules musculaires lisses de la paroi utérine, qui se multiplient de façon anormale mais non cancéreuse pour former un nodule.

Les fibromes peuvent être uniques ou multiples, et sont classés selon leur localisation par rapport à la paroi utérine :

• fibromes intramuraux : développés au sein même de la paroi musculaire de l’utérus. Ce sont les plus fréquents ;
• fibromes sous-muqueux : se développent vers l’intérieur de la cavité utérine, sous la muqueuse. Même de petite taille, ils sont souvent les plus symptomatiques car ils déforment la cavité ;
• fibromes sous-séreux : se développent vers l’extérieur de l’utérus, sous l’enveloppe séreuse. Ils peuvent parfois être reliés à l’utérus par un pédicule (fibromes pédiculés).

Leur taille est très variable, allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres, voire à des volumes très importants dans certains cas non traités.

Bon à savoir : Un fibrome volumineux peut être totalement asymptomatique. À l’inverse, un petit fibrome peut entraîner des symptômes importants selon sa localisation.

Les fibromes utérins sont liés à une prolifération des cellules musculaires sous l’influence hormonale. Les hormones, notamment les œstrogènes et la progestérone, jouent un rôle important dans leur croissance, ce qui explique pourquoi ils apparaissent et évoluent principalement durant la période d’activité génitale.

Plusieurs facteurs peuvent être associés à leur développement :

• l’âge, avec une fréquence croissante à l’approche de la quarantaine ;
• les variations hormonales, notamment lors de la grossesse où certains fibromes peuvent augmenter de volume ;
• des facteurs génétiques et des antécédents familiaux de fibromes ;
• certains facteurs environnementaux, encore à l’étude.

Dans la majorité des cas, la cause exacte reste multifactorielle, résultant d’une combinaison de terrain génétique et d’exposition hormonale.

Certains éléments sont associés à un risque accru de développer des fibromes utérins :

• des antécédents familiaux de fibromes (mère, sœur) ;
• une puberté précoce ;
• l’absence de grossesse menée à terme ;
• le surpoids et l’obésité ;
• certaines origines ethniques, associées dans plusieurs études à une prévalence plus élevée et à une apparition plus précoce ;
• l’hypertension artérielle, associée dans certaines études à un risque accru.

À l’inverse, la grossesse et l’allaitement semblent associés à une réduction du risque.

Les symptômes sont très variables selon les patientes ; dans de nombreux cas, les fibromes sont découverts de façon fortuite lors d’un examen ou d’une échographie, sans avoir jamais provoqué de gêne.

Lorsqu’ils entraînent des symptômes, les patientes décrivent le plus souvent :

• des règles abondantes (ménorragies), parfois responsables d’une anémie par carence en fer ;
• des saignements entre les règles (métrorragies) ;
• des douleurs pelviennes, continues ou apparaissant lors des règles ;
• une sensation de pesanteur ou de masse abdominale lorsque le volume utérin est important ;
• des douleurs ou une gêne lors des rapports sexuels, selon la localisation du fibrome.

Dans certains cas, des symptômes liés à la compression des organes de voisinage peuvent apparaître :

• envie fréquente d’uriner, voire incontinence, en cas de compression vésicale ;
• constipation ou pesanteur rectale, en cas de compression digestive ;
• gêne abdominale ou augmentation du volume de l’abdomen dans les formes volumineuses ;
• plus rarement, une compression des veines pelviennes pouvant favoriser des douleurs des membres inférieurs.

Certains signes doivent amener à consulter, sans attendre que les symptômes s’aggravent :

• des règles particulièrement abondantes, avec passage de caillots ou nécessité de changer de protection très fréquemment ;
• des signes d’anémie (fatigue inhabituelle, essoufflement, pâleur) ;
• des douleurs pelviennes intenses ou d’apparition brutale ;
• des difficultés à concevoir ou des fausses couches à répétition ;
• une augmentation rapide du volume abdominal.

Les fibromes utérins peuvent évoluer silencieusement pendant plusieurs années. Les symptômes sont souvent progressifs et peu spécifiques, ce qui permet à l’organisme de s’y adapter partiellement.

Par ailleurs, certaines patientes s’habituent aux symptômes, en particulier aux règles abondantes, qu’elles considèrent parfois à tort comme normales ou comme une simple caractéristique personnelle.

Enfin, l’intensité des symptômes n’est pas toujours corrélée à la taille ou au nombre des fibromes : un petit fibrome sous-muqueux peut être plus symptomatique qu’un volumineux fibrome intramural. Cette absence de corrélation directe peut retarder le diagnostic.

Le diagnostic repose sur une analyse globale associant :

• l’interrogatoire, qui précise les caractéristiques des règles, l’ancienneté des symptômes et le projet de grossesse éventuel ;
• l’examen clinique, notamment l’examen gynécologique ;
• l’imagerie, indispensable pour confirmer et caractériser les fibromes.

L’objectif est d’identifier la présence de fibromes et d’en préciser les caractéristiques afin d’orienter la prise en charge la plus adaptée.

Le rôle de l’imagerie

L’imagerie est essentielle pour confirmer le diagnostic. Elle permet de :

• visualiser les fibromes et confirmer leur nature bénigne ;
• déterminer leur taille précise ;
• analyser leur localisation exacte par rapport à la cavité utérine et à la paroi ;
• évaluer leur nombre, certaines patientes présentant plusieurs fibromes de tailles différentes.

Les examens utilisés incluent en première intention l’échographie pelvienne, réalisée par voie abdominale et/ou endovaginale, et, dans les situations plus complexes, l’IRM pelvienne. L’IRM permet une analyse plus précise de la cartographie des fibromes, en particulier lorsqu’une technique mini-invasive est envisagée et qu’une cartographie détaillée est nécessaire pour planifier le geste.

Ce que recherche le médecin

L’analyse ne se limite pas à confirmer la présence de fibromes. Le médecin évalue également :

• leur taille et leur nombre ;
• leur localisation précise par rapport à la cavité utérine ;
• leur retentissement sur les organes voisins (vessie, rectum) ;
• leur éventuel impact sur la cavité utérine, élément important en cas de désir de grossesse.

Ces éléments sont essentiels pour orienter la prise en charge et discuter des différentes options thérapeutiques adaptées à la situation de chaque patiente.

Une expertise spécialisée en imagerie permet d’affiner considérablement l’analyse. Elle permet :

• de différencier les fibromes d’autres pathologies utérines ou annexielles pouvant leur ressembler ;
• d’évaluer précisément leur retentissement fonctionnel ;
• d’orienter la prise en charge vers la technique la plus adaptée à la configuration anatomique de chaque patiente.

Dans ce contexte, l’imagerie devient un véritable outil décisionnel, et pas seulement un outil de confirmation diagnostique.

Lorsque les fibromes utérins deviennent responsables de symptômes gênants ou d’un retentissement sur la qualité de vie, plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées afin d’adapter la prise en charge à chaque situation. Lorsque les fibromes sont asymptomatiques, une simple surveillance peut être proposée.

Ces approches mini-invasives sont guidées par l’imagerie et permettent une prise en charge adaptée aux caractéristiques de chaque patiente, avec une récupération généralement plus rapide qu’après une chirurgie conventionnelle.

L’Institut de Radiologie et Médecine Interventionnelle est l’un des premiers centres privés en France à réunir au sein d’une même équipe l’ensemble des principales techniques mini-invasives de préservation utérine.

Cette expertise couvre notamment :

• la radiofréquence hystéroscopique ;
• la radiofréquence percutanée guidée par imagerie ;
• la cryochirurgie percutanée des fibromes ;
• l’embolisation utérine avec particules resorbables
• les techniques de chirurgie conservatrice.

Cette organisation permet d’adapter précisément le traitement à la taille, au nombre, à la localisation des fibromes ainsi qu’aux objectifs de chaque patiente.

Peu de structures disposent aujourd’hui simultanément de l’ensemble de ces expertises. Cette organisation permet une évaluation réellement personnalisée et une orientation vers la technique la plus adaptée, plutôt que vers la seule technique disponible localement.

Dans de nombreuses situations, les décisions thérapeutiques reposent soit sur l’avis d’un seul spécialiste, qui ne maîtrise pas nécessairement l’ensemble des options disponibles, soit sur des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP), dont l’intérêt est indiscutable pour confronter les expertises et sécuriser les prises en charge.

Cependant, même dans les organisations les plus structurées, il peut être difficile pour une patiente d’obtenir une vision complète, détaillée et parfaitement équilibrée de toutes les solutions thérapeutiques existantes. Chaque spécialiste possède naturellement une expertise plus approfondie des techniques qu’il pratique au quotidien.

Le  Pôle Santé de la Femme d’IRMI  a donc été construit autour d’un principe simple : aucune technique ne doit être privilégiée avant l’analyse du dossier de la patiente.

Chaque situation est étudiée individuellement afin d’identifier la solution offrant le meilleur équilibre entre :

• efficacité ;
• préservation de l’utérus ;
• préservation de la fertilité lorsque cela est souhaité ;
• récupération rapide ;
• qualité de vie ;
• réduction des contraintes liées au traitement.

Le choix entre myomectomie, embolisation ou autre traitement peut être influencé par de nombreux facteurs : habitudes de pratique, parcours de soins, expérience propre à chaque spécialiste ou encore disponibilité des techniques.

Afin de favoriser une information plus transparente et plus équilibrée, le Dr Antoine Hakime a été invité par l’association Fibrome Info France pour présenter le premier score français d’aide à la décision entre myomectomie et embolisation des fibromes utérins.

Cet outil, élaboré à partir des données scientifiques disponibles et de critères objectifs (âge, nombre de fibromes, localisation, symptômes, projet de grossesse, imagerie), a pour objectif d’aider les patientes et les médecins à structurer la discussion thérapeutique en limitant l’influence des biais individuels.

Ce score ne remplace pas l’avis médical. Il constitue un support d’aide à la décision destiné à garantir que chaque femme puisse connaître l’ensemble des options thérapeutiques adaptées à sa situation avant de faire son choix.

Références

• Mayo Clinic – Uterine Fibroids
• NHS – Fibroids