Cryoneurolyse des nerfs pour traiter les douleurs neuropathiques

La cryoneurolyse n’est efficace que si le bon nerf est identifié et si toute la portion ciblée reçoit un froid suffisant. La boule de glace visible à l’imagerie ne correspond pas exactement à la zone réellement efficace : sa périphérie peut être trop peu froide pour interrompre la conduction. Une congélation incomplète peut être inefficace, voire irriter le nerf. La qualité du geste dépend donc de la cartographie du nerf, du nombre et de la position des cryosondes, de la surveillance de la glace et de la protection de la peau, des vaisseaux et des organes voisins.

À l’Institut IRMI, cette précision repose sur plusieurs éléments :

• Une formation en neuroradiologie interventionnelle : le Dr Antoine Hakime a suivi le cursus exigeant du DU de neuroradiologie interventionnelle et exerce au sein d’un Stroke Center, avec une connaissance approfondie de l’anatomie nerveuse et vasculaire.
• Tous les moyens de guidage : échographie haute résolution pour les nerfs superficiels, scanner ou cone-beam CT pour les cibles profondes, avec visualisation de la sonde, de la glace et des structures à protéger.
• La maîtrise de l’hydrodissection, utilisée pour écarter la peau, un vaisseau ou un organe de la zone de congélation.
• Toutes les techniques de neuro-intervention : le choix entre cryoneurolyse, radiofréquence pulsée, hydrodissection ou décompression dépend de la fonction du nerf et du mécanisme de la douleur.
• Un environnement hospitalier totalement sécurisé, avec équipe d’anesthésie sur place, service d’urgences et service de réanimation.

« L’objectif n’est pas d’appliquer la technique la plus forte, mais celle qui offre le meilleur équilibre entre le soulagement attendu et la fonction du nerf à préserver. » – Dr Antoine Hakime

La cryoneurolyse, aussi appelée cryoanalgésie, utilise un froid intense pour interrompre temporairement la transmission des signaux douloureux par un nerf périphérique. Une sonde alimentée par un gaz sous pression crée à son extrémité une zone de congélation qui interrompt les fibres nerveuses à cet endroit.

En aval, les fibres dégénèrent, mais les gaines qui les entourent restent intactes et guident leur repousse le long du trajet d’origine. C’est ce qui explique à la fois le soulagement prolongé et la possibilité d’une récidive. La cryoneurolyse d’un nerf ne doit pas être confondue avec la cryoablation d’une tumeur, qui vise à détruire complètement un volume de tissu.

Une douleur neuropathique peut être entretenue par un nerf lésé, comprimé, pris dans une cicatrice ou devenu hypersensible après une intervention ou un traumatisme : décharges électriques, brûlure, douleur au moindre contact, engourdissement douloureux. En interrompant la conduction du nerf, la cryoneurolyse empêche la transmission du message douloureux ; une zone d’insensibilité dans le territoire du nerf est donc attendue.

Lorsque le nerf repousse, la sensibilité revient progressivement. La douleur peut rester contrôlée, revenir partiellement ou récidiver, selon sa cause.

La cryoneurolyse peut être discutée pour certaines douleurs périphériques localisées et résistantes. Le niveau de preuve varie selon les indications.

• Névralgie d’Arnold : grand ou petit nerf occipital, lorsque la névralgie est confirmée et qu’un bloc test a procuré un soulagement net mais temporaire.
• Névralgies de la tête et de la face : nerfs supra-orbitaire, infra-orbitaire, auriculo-temporal ou grand auriculaire, dans des situations très sélectionnées. La névralgie du trijumeau classique relève d’abord d’une prise en charge neurologique et neurochirurgicale.
• Douleurs intercostales : après thoracotomie, traumatisme ou fracture de côte, avec un guidage précis en raison de la proximité de la plèvre.
• Douleurs pelviennes et du pli de l’aine : certaines névralgies pudendales, ilio-inguinales, ilio-hypogastriques ou génito-fémorales, après bloc test concordant.
• Névromes et douleurs après chirurgie ou amputation : nerf douloureux pris dans une cicatrice, douleur de membre fantôme, lorsque l’échographie identifie une cible.
• Nerfs des membres : méralgie paresthésique, nerfs cluniaux, nerf saphène et sa branche infrapatellaire, nerf sural, branches superficielles sélectionnées, névrome de Morton.

Situations qui ne relèvent pas habituellement de la cryoneurolyse

• polyneuropathie diffuse sans cible unique ;
• douleur d’origine centrale (après un AVC ou une lésion de la moelle) ou sensibilisation centrale prédominante ;
• compression mécanique qui nécessite une libération du nerf ;
• nerf moteur indispensable dont la paralysie temporaire serait dangereuse ;
• bloc test négatif ou difficile à interpréter ;
• syndrome douloureux régional complexe, sauf cas très sélectionnés, en raison du risque d’aggravation.

La cryoneurolyse interrompt volontairement la conduction d’un nerf : elle n’est réalisée qu’après vérification du diagnostic, de la fonction du nerf et des conséquences d’une insensibilité temporaire de son territoire.

L’examen clinique cartographie la douleur et vérifie la force musculaire ; l’échographie recherche un névrome, une adhérence ou une compression ; une IRM ou un scanner recherchent une cause plus profonde si besoin.

Le bloc test

Un anesthésique local est injecté au contact du nerf sous guidage par l’image. Un soulagement net dans le territoire attendu, avec une insensibilité jugée acceptable par le patient, renforce l’indication. Un résultat discordant conduit à réévaluer la cible plutôt qu’à traiter à l’aveugle.

1. Préparation : revue des traitements anticoagulants (jamais interrompus sans consigne médicale), des infections, des allergies et des maladies déclenchées par le froid (cryoglobulinémie, urticaire au froid).
2. Guidage : après désinfection et anesthésie locale, la cryosonde est avancée jusqu’au nerf sous échographie ou scanner ; une hydrodissection écarte si besoin la peau, un vaisseau ou un organe.
3. Vérification : la position est confirmée par l’imagerie et, selon le matériel, par une stimulation électrique pour éviter une branche motrice.
4. Congélation : un ou plusieurs cycles de congélation et de réchauffement sont réalisés, avec un contrôle continu de l’extension de la glace.
5. Fin du geste : la sonde est retirée après réchauffement ; sensibilité et force sont vérifiées avant le retour à domicile.

Le geste dure souvent entre vingt et soixante minutes selon le nombre et la profondeur des nerfs. Il est réalisé en établissement hospitalier, avec une équipe d’anesthésie disponible en permanence sur site.

Lorsque la situation le permet, la consultation, la relecture de l’imagerie, l’échographie du nerf, le bloc test et la cryoneurolyse peuvent être regroupés. Il est parfois nécessaire d’observer la réponse au bloc test avant de décider : le parcours ne garantit pas une intervention dès la première consultation.

Une insensibilité du territoire traité est attendue. Un gonflement modéré, une ecchymose ou une douleur transitoire peuvent survenir les premiers jours.

Il faut protéger la zone insensible de la chaleur, du froid et des frottements, éviter de conduire après une sédation ou si un membre est affaibli, et reprendre progressivement les activités. Une infirmière à domicile peut être organisée si nécessaire.

Vous ne quittez pas le centre sans suivi

Un numéro dédié est accessible 24 h / 24 après l’intervention. Une faiblesse inattendue, une douleur qui augmente rapidement, une fièvre, une rougeur importante ou une lésion de la peau justifient de contacter rapidement l’équipe.

Un essoufflement après un traitement du thorax, une faiblesse brutale ou une perte de contrôle des urines ou des selles imposent d’appeler immédiatement le 15 (ou le 112).

Une méta-analyse de 10 études portant sur 425 patients souffrant de douleurs chroniques rebelles montre une diminution significative de la douleur dès le septième jour, puis à un, trois et six mois : la cryoneurolyse apparaît efficace jusqu’à six mois dans ces situations. Un essai randomisé multicentrique a par ailleurs étudié la cryoneurolyse échoguidée dans les douleurs de membre fantôme après amputation.

Les niveaux de preuve restent inégaux : beaucoup d’études sont de petites séries, et les essais randomisés concernent surtout certaines indications. La durée du soulagement dépend de la repousse du nerf, de la cause de la douleur et de la couverture complète du nerf par le froid. Une récidive n’est pas forcément un échec : elle peut correspondre à la repousse du nerf, et une nouvelle séance peut être discutée après réévaluation.

La cryoneurolyse est généralement bien tolérée, mais elle interrompt volontairement un nerf. Les risques comprennent : douleur, hématome ou infection au point de ponction, insensibilité plus étendue ou plus longue que prévu, sensations désagréables ou aggravation de la douleur, faiblesse si une branche motrice est touchée, lésion de la peau par le froid ou dépigmentation, atteinte d’un vaisseau ou d’une structure voisine, pneumothorax pour une cible intercostale, inefficacité ou récidive.

Dans notre expérience de plus de 1 000 ablations percutanées, les complications graves restent inférieures à 0,3 %.

Selon le parcours, la couverture de l’Assurance Maladie et les garanties de la complémentaire santé, une prise en charge sans reste à charge peut être possible. Les éventuels honoraires ou frais complémentaires sont précisés avant l’intervention.

Informations médicales importantes

Les informations présentées sur cette page sont fournies à titre informatif et ne remplacent pas une consultation médicale personnalisée. Le diagnostic et le choix du traitement dépendent de la situation clinique, des résultats du bilan, des bénéfices attendus, des risques, des limites et des alternatives disponibles, qui sont discutés avec chaque patient avant toute décision

Références

1. Goyal S, Kumar A, Sharma RS, Goyal D, Singh GK. Efficacy of cryoneurolysis in the management of chronic non-cancer pain: A systematic review and meta-analysis. Indian J Anaesth. 2022;66(7):485-497. doi:10.4103/ija.ija_154_22.
2. Bittman RW, Peters GL, Newsome JM, Friedberg EB, Mitchell JW, Knight JM, Prologo JD. Percutaneous Image-Guided Cryoneurolysis. AJR Am J Roentgenol. 2018;210(2):454-465. doi:10.2214/AJR.17.18452.
3. Sag AA, Bittman R, Prologo F, Friedberg EB, Nezami N, Ansari S, Prologo JD. Percutaneous Image-guided Cryoneurolysis: Applications and Techniques. Radiographics. 2022. doi:10.1148/rg.220082.
4. Ilfeld BM, Smith CR, Turan A, et al. Ultrasound-guided percutaneous cryoneurolysis to treat chronic postamputation phantom limb pain: a multicenter randomized controlled trial. Anesthesiology. 2023;138(1):82-97.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Percutaneous image-guided cryoablation of peripheral neuroma for chronic pain. Interventional procedures guidance IPG747. 2022.

Ces informations sont générales. L’indication dépend du dossier clinique, biologique et radiologique de chaque patient.