Stenting de l’aorte

Dans certaines pathologies aortiques, la paroi de l’aorte devient fragilisée. Cela peut concerner certains anévrismes, certaines dissections aortiques, certaines lésions traumatiques, ou certaines pathologies vasculaires complexes. Lorsque la paroi devient fragile, le risque principal est une rupture, une aggravation de la dilatation, ou certaines complications circulatoires.

Le stenting de l’aorte consiste à placer une endoprothèse appelée stent-graft à l’intérieur du vaisseau. Cette endoprothèse crée un nouveau conduit pour le flux sanguin : le sang circule alors principalement à l’intérieur du stent plutôt que contre la paroi fragilisée. L’objectif est de réduire la pression exercée sur la zone malade de l’aorte.

Contraste clinique

Certains anévrismes volumineux provoquent peu de symptômes ; à l’inverse, certaines lésions plus petites peuvent évoluer rapidement.

Le stenting de l’aorte ne concerne pas toutes les pathologies aortiques. Il s’adresse à certains patients présentant :

• un anévrisme aortique significatif
• certaines dissections aortiques
• certaines lésions traumatiques de l’aorte
• certaines complications vasculaires spécifiques

Les patients peuvent présenter une découverte fortuite à l’imagerie, une douleur thoracique ou abdominale, une évolution de l’anévrisme, ou certains facteurs de risque cardiovasculaire importants.

Tous les patients ne sont pas éligibles : l’indication dépend de l’anatomie de l’aorte, de la localisation de la lésion, du risque opératoire et du contexte médical global. Le choix entre EVAR et chirurgie ouverte doit intégrer l’espérance de vie du patient : les données actuelles suggèrent que l’EVAR est particulièrement pertinent chez les patients dont le risque opératoire est élevé ou dont l’espérance de vie est plus limitée, tandis que la chirurgie ouverte garde un intérêt chez les patients plus jeunes et en bon état général, compte tenu des données de suivi à long terme. La décision est prise après une évaluation spécialisée.

Une évaluation préalable complète est indispensable. Le diagnostic repose sur l’analyse des symptômes, l’examen clinique, l’imagerie vasculaire détaillée et l’évaluation cardiovasculaire globale. Cette étape permet d’évaluer le risque de complication, d’analyser précisément l’anatomie aortique, de choisir la stratégie thérapeutique et de s’assurer que le traitement endovasculaire est adapté. Toutes les pathologies aortiques ne nécessitent pas un stenting.

L’intervention est réalisée en radiologie interventionnelle ou en chirurgie vasculaire endovasculaire :

1. Un cathéter est introduit dans une artère, le plus souvent au niveau de l’aine.
2. Le stent-graft est guidé à l’intérieur de l’aorte sous contrôle radiologique.
3. L’endoprothèse est déployée précisément dans la zone ciblée, redirigeant le flux sanguin à l’intérieur du stent.

Le geste est réalisé sans ouverture chirurgicale majeure du thorax ou de l’abdomen. L’intervention se déroule sous anesthésie locale, locorégionale ou générale selon les situations. La durée et les modalités varient selon chaque patient.

Le rôle central de l’imagerie dans le traitement

L’imagerie est essentielle avant, pendant et après la procédure. Le stenting de l’aorte repose principalement sur l’angioscanner, l’IRM vasculaire dans certaines situations, et l’imagerie radiologique peropératoire. L’imagerie permet d’analyser précisément l’aorte, de mesurer les diamètres vasculaires, de choisir la taille du stent, de guider la procédure en temps réel et de vérifier le bon positionnement de l’endoprothèse. Cette précision est essentielle pour assurer la sécurité et l’efficacité du traitement.

Le stenting de l’aorte (EVAR) est l’une des techniques endovasculaires les mieux étudiées, avec plusieurs grands essais randomisés contrôlés et des suivis allant jusqu’à 15 ans. Le tableau qui se dégage est important à comprendre pour une décision éclairée : l’EVAR est associé à une réduction significative de la mortalité et de la morbidité dans la période périopératoire et à court terme (les premiers mois à quelques années) par rapport à la chirurgie ouverte.

Dans de nombreux cas, le stenting de l’aorte permet néanmoins :

• de protéger la zone fragilisée
• de réduire le risque de complication à court terme
• d’éviter une chirurgie ouverte majeure , particulièrement pertinent chez les patients à haut risque opératoire
• d’améliorer certaines situations vasculaires complexes, notamment en urgence (anévrisme rompu), où l’EVAR montre un net avantage de mortalité à 30 jours

Un suivi régulier est indispensable après la procédure : l’imagerie permet de surveiller le bon positionnement du stent, l’évolution de l’aorte et l’absence de fuite autour de l’endoprothèse (endofuite), cette dernière étant précisément ce qui explique le besoin de réinterventions plus fréquentes à long terme.

Comme toute procédure vasculaire complexe, le stenting de l’aorte comporte des risques :

• un saignement
• un hématome au point de ponction
• des complications vasculaires
• une fuite autour du stent (endofuite), cause la plus fréquente de réintervention à long terme
• des complications liées au contraste iodé
• de manière rare, des complications liées à l’aorte ou aux artères voisines

Le risque dépend du terrain du patient, de l’état cardiovasculaire et de la complexité anatomique. Une information claire, incluant la nécessité d’un suivi à vie par imagerie, est délivrée avant toute intervention.

Le stenting de l’aorte ne remplace pas toutes les chirurgies ouvertes. Certaines situations nécessitent toujours une chirurgie classique, en particulier chez les patients jeunes et en bon état général, pour lesquels les données de suivi à long terme favorisent la chirurgie ouverte.

Le traitement endovasculaire peut cependant permettre une approche moins invasive, une récupération parfois plus rapide et une réduction de certaines contraintes opératoires, en particulier chez les patients à haut risque chirurgical ou en situation d’urgence. Les approches sont complémentaires, et le choix repose sur une analyse personnalisée intégrant l’anatomie, le risque opératoire et l’espérance de vie du patient.

Le stenting de l’aorte nécessite une expertise hautement spécialisée en pathologies vasculaires complexes, reposant sur une analyse précise de l’anatomie aortique, une excellente connaissance des techniques endovasculaires et une maîtrise des procédures vasculaires complexes guidées par imagerie.

L’expertise permet de sélectionner les bonnes indications, de choisir la stratégie adaptée à chaque patient (endovasculaire ou chirurgie ouverte), de réaliser un geste précis et sécurisé, et d’optimiser les résultats du traitement.

Références

• Haute Autorité de Santé (HAS)
• Société Française de Radiologie
• Society for Vascular Surgery (SVS)
• Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years’ follow-up of the UK EVAR trial 1 , The Lancet, 2016
• Long-Term Outcome of Open or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm , New England Journal of Medicine (essai OVER)
• Endovascular vs. Open Repair for Abdominal Aortic Aneurysm: Systematic Review and Meta-analysis of Updated Peri-operative and Long-Term Data of Randomised Controlled Trials , European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2020
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – recommandations sur la prise en charge de l’anévrisme de l’aorte abdominale