Le syndrome du piriforme: qu’est-ce que c’est ?

Le syndrome du piriforme est une douleur dans la fesse, accompagnée de symptômes spécifiques et provoqués par l’inflammation du muscle piriforme. La fesse est une région dense, où s’intriquent plusieurs muscles responsables de fléchir, étendre, ou tourner la jambe. Parmi ces muscles est présent le muscle piriforme, s’étendant du sacrum vers le grand trochanter du fémur.

Le muscle piriforme délimite des canaux, le canal supra-piriforme, et le canal infra-piriforme, dans lesquels circulent des nerfs et vaisseaux sanguins, dont le nerf sciatique. Cet espace est limité, et une augmentation du volume du muscle piriforme peut empiéter sur l’espace réservé au nerf sciatique. Le volume du muscle piriforme augmente lorsqu’il se contracte, qu’il est enflammé, ou lorsqu’il est trop fréquemment utilisé.

Une fois le nerf sciatique comprimé, il produit des molécules de l’inflammation responsables d’enflammer le muscle piriforme juxtaposé, ce qui augmente son volume et entretient le syndrome du piriforme dans un cercle vicieux d’auto-entretien. Cet état inflammatoire est responsable des douleurs , fourmillements , chocs électriques, f aiblesse musculaire associés au syndrome du piriforme, et la résolution de l’inflammation est nécessaire pour guérir les symptômes du syndrome du muscle piriforme.

Les symptômes étant peu spécifiques, il faut d’abord formellement diagnostiquer le syndrome du piriforme avant d’initier son traitement.

Plusieurs critères diagnostics doivent être identifiés pour parler de syndrome du piriforme, dont

• la normalité du canal rachidien
• la présence de signes d’accompagnements nerveux comme des brûlures en plus de la douleur aux fessiers en position assise
• l’éventuelle présence de projections périnéales, pudendales ou clunéales inférieures

Ces critères permettent de distinguer le syndrome du piriforme des autres pathologies de la fesse : par exemple, le syndrome du piriforme est la compression du nerf sciatique par le muscle piriforme, mais une anomalie rachidienne causera les mêmes irradiations sciatiques dans le membre inférieur si elle comprime le nerf sciatique. Éliminer cette cause et s’assurer de la normalité du canal rachidien est un premier critère dans le diagnostic du syndrome du piriforme.

Concernant le muscle piriforme, il est composé de fibres endopelviennes, à proximité du nerf pudendal, et de fibres exopelviennes, près du nerf sciatique. Si les fibres endopelviennes du muscle sont contractées, le nerf pudendal sera irrité, et son dysfonctionnement pourrait entraîner une douleur sur le territoire des branches de terminaison du nerf pudendal (région anale, périnéale et génitale).

Si les fibres exopelviennes du muscle sont contractées, la partie postérieure du nerf sciatique est menacée, sur sa branche cutanée postérieure de la cuisse. Son irritation est responsable des douleurs du nerf de type sciatique dans les fessiers, à la particularité qu’elles s’arrêtent au creux poplité, à la fin du territoire du nerf petit sciatique. La douleur est dite « atypique », puisqu’elle ne présente pas les éléments cliniques et mécaniques que l’on retrouve habituellement dans les douleurs de sciatiques ( pas d’impulsivité à la toux, pas de Lasègue, pas de point d’appel rachidien ). Cette sciatique sera étiquetée de sciatique de la fesse ou sciatique du piriforme.

La présence de ces caractéristiques douloureuses, en plus de la douleur de la fesse, permettra d’orienter fortement le diagnostic en faveur d’un syndrome du piriforme. Le syndrome du piriforme pourra alors bénéficier d’un traitement par injection de botox pour enrayer le cycle d’auto-entretien de l’inflammation.

La durée du syndrome du piriforme peut varier considérablement en fonction de la gravité de la condition et de la réponse au traitement.

Sans intervention, le syndrome peut persister pendant plusieurs semaines à plusieurs mois, entraînant des douleurs chroniques dans les fessiers et des irradiations le long du nerf sciatique.

Avec un traitement adéquat, tel que des injections de botox, des infiltrations de corticoïdes, ou des séances de physiothérapie, les symptômes peuvent commencer à s’atténuer en quelques jours à quelques semaines.

Cependant, pour les cas plus sévères, une amélioration notable peut prendre entre 3 à 6 mois, notamment si le syndrome du piriforme est associé à des facteurs comme une surutilisation musculaire ou une inflammation importante. La rééducation et les exercices spécifiques pour détendre le muscle piriforme sont essentiels pour accélérer la guérison et prévenir les récidives.

L’injection de botox dans le muscle piriforme permet de le détendre en dépit des signaux inflammatoires qu’il reçoit. Une fois détendu, le nerf sciatique retrouve l’espace qui lui était originellement alloué. L’inflammation s’estompe, les symptômes disparaissent et lorsque les effets du botox auront disparu, le muscle piriforme restera détendu.

L’injection de botox dans le muscle piriforme est ainsi un traitement efficace du syndrome du piriforme, et présentant un profil de sécurité exceptionnel. Il a un effet analgésique local dans la mesure où son effet contre le spasme musculaire détend le muscle piriforme. Il a été étudié pour les pathologies présentant une composante de tension musculaire, dont les pathologies pelvipérinéales douloureuses comme le syndrome du piriforme. Le relâchement musculaire induit par le botox libère l’espace nécessaire au nerf sciatique et explique la diminution des douleurs.

Le risque d’effets indésirables est minime, comparé à la principale alternative thérapeutique qu’est l’injection de corticoïde, puisque la toxine botulique est injectée en quantité nanométrique. Elle est également plus aisée d’emploi que les injections de corticoïdes puisqu’elle ne nécessite pas d’avoir besoin de répéter les injections.

L’efficacité de l’injection de botox dans le muscle piriforme pour traiter le syndrome du piriforme a été démontré par plusieurs études : Une étude portant sur 87 patients souffrant de syndrome du piriforme et traités par toxine botulique a montré une efficacité du traitement chez 75% des patients, chez qui une réduction de la douleur et les brûlures dans les fessiers en position assise supérieure à 50% a été obtenue. Cette réduction de la douleur à la fesse, associée à la physiothérapie, permet une prise en charge de l’inflammation du muscle piriforme.

Ces résultats sont supérieurs aux infiltrations de corticoïdes, pourtant historiquement utilisés en 1ère ligne pour obtenir un soulagement profond des symptômes. Cette efficacité s’associe à un profil de sécurité rassurant  : aucun effet indésirable grave ou nécessitant une seconde intervention médicale n’a été rapporté dans les études. L’effet indésirable le plus fréquent est une sensation de bouche sèche ou de dysphagie, 15 à 30 jours après l’intervention, et spontanément résolutif en quelques jours à quelques semaines.

Les bénéfices sur la douleur et les brûlures des fessiers en position assise de l’injection de botox ont également montré une synergie avec la physiothérapie : un meilleur bénéfice est tiré de la physiothérapie sur la douleur à la fesse du syndrome du piriforme après traitement par injection de toxine botulique.

Traitement par injection de botox : quelques chiffres

• 50 à 90% de diminution de la douleur

La toxine botulique peut prendre de quelques jours à quelques semaines avant de faire effet, selon la pathologie responsable des neuropathies et la réponse individuelle au traitement. Une fois que les effets se font ressentir, la douleur est diminuée de 50 à 90% selon la pathologie. Le bénéfice sur la douleur est ensuite conservé sur le long terme

• 0 effet indésirable notable

La toxine botulique, en quantité nanométrique, n’entraîne pas d’effets indésirables graves ni irréversibles. Elle a aussi l’avantage de ne pas interférer avec le fonctionnement du système nerveux central, dont le cerveau, ou le système digestif, contrairement aux traitements médicamenteux habituels