Fibrome et projet de grossesse
Ce qu’il faut retenir :
Un fibrome découvert dans le cadre d’un projet de grossesse ne nécessite pas systématiquement un traitement : tout dépend surtout de sa capacité à déformer la cavité utérine (type FIGO), plus que de sa taille ou de son nombre. Quand un traitement est utile, la myomectomie reste la référence la mieux documentée sur le plan obstétrical ; l’embolisation ou une ablation ciblée peuvent être discutées dans des situations sélectionnées, avec une stratégie dédiée pour protéger la fonction ovarienne. Aucune technique ne garantit une grossesse : la décision se construit avec la patiente, le gynécologue et, si besoin, l’équipe de reproduction.
Qu’est-ce que le type FIGO ?
La classification FIGO décrit la position d’un fibrome par rapport à la cavité utérine et à la surface externe de l’utérus, sur une échelle de 0 à 8 :
- les types 0 à 2 (sous-muqueux) font saillie dans la cavité et sont ceux qui la déforment le plus souvent ;
- les types 3 à 5 sont intramuraux ;
- les types 6 à 8 se développent vers l’extérieur de l’utérus (sous-séreux) ou dans des localisations particulières.
Cette classification, établie par la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique, sert de référence commune aux gynécologues et aux radiologues pour discuter de l’indication d’un traitement.
Un fibrome sous-muqueux qui déforme la cavité a un impact reconnu sur la fertilité et l’issue de grossesse ; un fibrome sous-séreux, à l’inverse, ne justifie généralement pas de traitement dans une seule perspective de fertilité.
Suspicion de fibrome : ce que le bilan doit préciser
- Le fibrome déforme-t-il la cavité utérine ?
C’est le critère le plus déterminant pour l’impact sur la fertilité, quel que soit le traitement envisagé ensuite.
- Existe-t-il une adénomyose ou une endométriose associée ?
Ces pathologies modifient le pronostic de fertilité indépendamment du fibrome et peuvent réorienter la stratégie globale.
- Quel est le délai et le mode du projet de grossesse ?
Une grossesse envisagée rapidement, ou passant par une aide médicale à la procréation, ne pose pas les mêmes contraintes de délai qu’un projet à plus long terme.
- Une chirurgie antérieure modifie-t-elle les risques ?
Une cicatrice utérine préexistante (césarienne, myomectomie antérieure) doit être prise en compte avant tout nouveau geste.
- Quel traitement offre le meilleur rapport entre bénéfice utérin et risque ovarien ?
C’est la question de synthèse qui oriente la décision finale, en particulier lorsque l’embolisation est envisagée.
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La stratégie de protection ovarienne en embolisation
L’angiographie recherche les communications entre artères utérines et ovariennes, appelées anastomoses utéro-ovariennes. Lorsqu’une anastomose à risque est identifiée, l’équipe peut modifier le niveau d’injection, le calibre des particules ou utiliser une protection sélective selon l’anatomie.
Cette vigilance n’est pas une précaution théorique : dans une série publiée portant sur près de 400 patientes, une anastomose utéro-ovarienne jugée « à risque » a été retrouvée chez environ un quart d’entre elles, et le recours à une protection par coil chez les patientes ayant un projet de grossesse a été associé à un taux de grossesse significativement plus élevé que l’absence de protection. Une autre étude, portant spécifiquement sur le choix du calibre des particules d’embolisation, a montré que la présence de ce type d’anastomose modifiait le retentissement hormonal (mesuré par le dosage de la FSH) selon la taille des particules utilisées, ce qui explique pourquoi le choix technique (niveau d’injection, calibre, protection sélective) est individualisé pour chaque patiente plutôt qu’appliqué de façon uniforme.
Cette démarche vise à limiter le passage non ciblé vers l’ovaire ; elle ne constitue pas une garantie absolue de fertilité.
Comparer loyalement les options
| Option | Atout principal | Limite majeure |
|---|---|---|
| Hystéroscopie | Adaptée à certains fibromes sous muqueux | Ne traite pas les lésions non accessibles par la cavité |
| Myomectomie | Retire le ou les fibromes et dispose du recul obstétrical le plus établi | Chirurgie, adhérences, cicatrice utérine, récidive possible |
| Embolisation | Traite simultanément plusieurs fibromes et conserve l’utérus | Données de fertilité moins robustes et risque ovarien à discuter |
| Ablation ciblée | Traite une lésion focale sans chirurgie ouverte | Données obstétricales encore limitées |
À ce jour, la myomectomie reste l’option pour laquelle le recul obstétrical est le plus solide chez les femmes ayant un projet de grossesse, et c’est pour cette raison qu’elle demeure la référence dans la plupart des recommandations. L’embolisation n’est pas écartée pour autant (des grossesses menées à terme après embolisation sont régulièrement rapportées) mais deux réserves reviennent dans les études disponibles : un signal, dans certaines analyses, d’un risque de fausse couche plus élevé qu’après myomectomie, et l’absence, à ce jour, de grand essai randomisé comparant directement les deux techniques sur le seul critère de la fertilité. C’est cette incertitude, plus qu’un danger démontré, que recouvre la formule « données de fertilité moins robustes » du tableau.
Aucune promesse de grossesse ne doit être associée à une technique. La stratégie doit être construite avec la patiente, le gynécologue et, lorsque nécessaire, l’équipe de reproduction, en tenant compte du temps disponible et des alternatives.
Sources
- Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13. doi:10.1016/j.ijgo.2010.11.011
- Mara M, Kubinova K. Embolization of Uterine Fibroids from the Point of View of the Gynecologist: Pros and Cons. Int J Womens Health. 2014;6:623-629. doi:10.2147/IJWH.S48729
- Homer H, Saridogan E. Uterine Artery Embolization for Fibroids Is Associated with an Increased Risk of Miscarriage. Fertil Steril. 2010;94(1):324-330. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069
- Sheikh GT, Najafi A, et al. Angiographic Detection of Utero-Ovarian Anastomosis and Influence on Ovarian Function After Uterine Artery Embolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020;43(2):231-237. doi:10.1007/s00270-019-02305-7
- Kim HS, Tsai J, Lee JM, Vang R, Griffith JG, Wallach EE. Effects of Utero-Ovarian Anastomoses on Basal Follicle-Stimulating Hormone Level Change After Uterine Artery Embolization with Tris-Acryl Gelatin Microspheres. J Vasc Interv Radiol. 2006;17(6):965-971.
- Zanolli NC, Bishop KC, Kuller JA, et al. Fibroids and Fertility: A Comparison of Myomectomy and Uterine Artery Embolization on Fertility and Reproductive Outcomes. Obstet Gynecol Surv. 2022;77(8):485-494. doi:10.1097/OGX.0000000000001052
FAQ
Non. Un fibrome qui ne déforme pas la cavité utérine, notamment de type sous-séreux, ne justifie généralement pas de traitement dans la seule perspective d’une grossesse. C’est la déformation de la cavité, plus que la taille ou le nombre de fibromes en elle-même, qui oriente la décision.
Non, des grossesses menées à terme après embolisation sont régulièrement rapportées dans la littérature. Mais les données restent moins nombreuses et moins homogènes que pour la myomectomie, ce qui explique pourquoi cette dernière reste la référence lorsque la fertilité est la priorité absolue et qu’aucune autre contrainte ne s’y oppose.
Il n’existe pas, à ce jour, de recommandation officielle fondée sur des preuves solides fixant un délai précis. Une revue systématique récente sur ce sujet souligne qu’aucune directive spécifique ne s’appuie sur des données robustes, même si un délai de 3 à 6 mois après myomectomie est le plus souvent conseillé en pratique pour laisser à la paroi utérine le temps de cicatriser. Ce délai doit être discuté au cas par cas avec l’équipe qui a réalisé le geste.
Aucune décision n’est prise sur un seul avis. La stratégie associe systématiquement la patiente, le gynécologue et, lorsque le contexte s’y prête, l’équipe de reproduction, afin de mettre en balance le bénéfice attendu sur l’utérus, le risque ovarien et le temps disponible avant la grossesse envisagée.