Douleur à l’aine (Inguinodynie) suite à une herniorraphie inguinale: symptômes, causes et traitements

La douleur à l’aine est une douleur qui se produit à la jonction de la partie interne de la cuisse et de la partie inférieure de l’abdomen. C’est une région complexe, où s’entremêlent dans un espace restreint les nerfs et vaisseaux sanguins majeurs de la cuisse, les cordons spermatiques chez l’homme, les insertions basses des muscles de l’abdomen, les insertions hautes des muscles de la cuisse, et les uretères émanant du rein vers la vessie.
Compte tenu de cette richesse anatomique, les douleurs de l’aine peuvent s’exprimer selon un grand nombre de modalités différentes : Elles peuvent être aiguës, subaiguës, chroniques, paroxystiques ou continues selon la cause derrière la douleur à l’aine.

La douleur à l’aine est principalement causée par des lésions ostéo-musculaires, comme une élongation musculaire, une déchirure tendineuse ou ligamentaire, ou une fracture osseuse. Ces causes forment des tableaux cliniques particulièrement retrouvés chez le jeune sportif, avec des douleurs de l’aine aiguë ou subaiguë.
Toutefois, étant donné le nombre d’éléments susceptibles de provoquer des douleurs à l’aine, des causes moins fréquentes, touchant des patients de tous âges, peuvent être responsables de douleurs de l’aine :

• Des calculs rénaux ou des infections urinaires : Les voies d’excrétion urinaire traversant l’aine, leurs inflammations sont susceptibles de déclencher des douleurs à l’aine.
• Une épididymite, une hydrocèle, un spermatocèle, une bursite, et toutes les inflammations d’origine génitale sont également susceptibles d’irradier dans l’aine.
• Le pincement d’un des nerfs traversant la région, comme lors du syndrome du piriforme, peut générer des douleurs localisées dans l’aine avec des irradiations fréquentes dans la fesse ou le membre inférieur.

Plus fréquemment rencontrée, la lésion des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, et la branche génitale du nerf génitofémoral est également une cause fréquemment rencontrée de douleurs de l’aine. Elle survient dans les suites de la réparation chirurgicale d’une hernie inguinale par herniorraphie inguinale, et est toujours à suspecter en présence de cet antécédent opératoire.

Une hernie inguinale correspond à la sortie d’une partie du contenu de l’abdomen, le plus souvent un segment d’intestin ou de graisse abdominale, à travers un point faible de la paroi située au niveau de l’aine. Ce point faible se trouve au niveau du canal inguinal, un passage naturel qui traverse la paroi abdominale. Chez l’homme, il laisse passer le cordon spermatique. Chez la femme, il laisse passer le ligament rond de l’utérus.
La hernie se manifeste le plus souvent par une boule ou un gonflement dans l’aine. Il apparaît ou augmente lors des efforts, de la toux ou en position debout, et disparaît généralement en position allongée. Elle peut s’accompagner d’une sensation de pesanteur ou de gêne, mais elle est parfois totalement indolore.
La hernie inguinale est beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Elle ne guérit pas spontanément et tend à augmenter de volume avec le temps. Sa complication principale est l’étranglement : la partie herniée reste coincée dans la paroi, son irrigation sanguine est interrompue et une intervention chirurgicale en urgence devient nécessaire. Pour éviter ce risque, la réparation chirurgicale est le traitement de référence. Elle consiste à remettre le contenu hernié en place et à renforcer la paroi, par une suture ou, le plus souvent aujourd’hui, par la mise en place d’une prothèse. Elle peut être réalisée par voie ouverte ou par cœlioscopie.

On distingue deux grands types de hernies inguinales, qui n’ont pas la même origine.
La hernie dite indirecte est d’origine congénitale. Pendant le développement du fœtus, un petit canal relie l’abdomen aux bourses chez le garçon. Il se ferme normalement avant la naissance. Lorsqu’il reste partiellement ouvert, il constitue une voie de passage pour le contenu abdominal. Ce type de hernie peut se révéler à tout âge, y compris chez l’enfant et l’adulte jeune.
La hernie dite directe est acquise. Elle résulte d’un affaiblissement progressif des muscles et des tissus de la paroi abdominale, qui ne parviennent plus à contenir la pression exercée par les organes. Elle survient surtout après 40 ans.
Plusieurs facteurs favorisent l’apparition d’une hernie, en augmentant la pression dans l’abdomen ou en fragilisant la paroi : le port répété de charges lourdes, une toux chronique (tabagisme, bronchite chronique), une constipation avec efforts de poussée, le surpoids, la grossesse ou encore des antécédents familiaux de hernie.

Après une chirurgie de la hernie inguinale, une douleur au niveau de la cicatrice est normale pendant quelques jours à quelques semaines. On parle d’inguinodynie lorsque cette douleur persiste au-delà de trois mois après l’intervention. Elle concerne environ un patient opéré sur dix, et une petite partie d’entre eux souffre de douleurs suffisamment intenses pour retentir sur la vie quotidienne, le travail, le sport ou la vie intime.
L’inguinodynie peut prendre deux visages, selon le mécanisme en cause.
Lorsqu’un nerf de la région est atteint, la douleur est dite neuropathique. Elle se manifeste par des sensations de brûlure, de décharges électriques ou de coups de poignard. Elle irradie souvent vers la face interne de la cuisse, le scrotum chez l’homme ou les grandes lèvres chez la femme. La peau autour de la cicatrice peut être insensible, ou au contraire douloureuse au simple contact des vêtements. Ces douleurs sont souvent aggravées par la marche, la station debout prolongée, l’extension de la hanche ou certaines positions assises.
Lorsque la douleur provient des tissus eux-mêmes, elle est dite nociceptive. Elle est plutôt ressentie comme une douleur sourde, profonde, localisée au niveau de la zone opérée, et aggravée par les efforts.
Ces deux composantes peuvent coexister chez un même patient. Les distinguer est essentiel, car elles ne relèvent pas des mêmes traitements.

La principale cause d’inguinodynie est l’atteinte de l’un des trois nerfs qui traversent la zone opérée : le nerf ilio-inguinal, le nerf ilio-hypogastrique et la branche génitale du nerf génito-fémoral. Ces nerfs, fins et proches du canal inguinal, peuvent être lésés de plusieurs façons au cours ou à la suite de l’intervention : étirement ou section accidentelle pendant la chirurgie, compression par un point de suture ou une agrafe, ou enserrement progressif dans le tissu cicatriciel (fibrose) qui se forme autour de la prothèse.
La prothèse elle-même peut également être en cause. Elle peut entraîner une réaction inflammatoire chronique des tissus environnants, ou se rétracter et se replier sur elle-même pour former un amas fibreux, appelé méchome, qui irrite les structures voisines.
Enfin, une douleur persistante doit toujours faire rechercher une récidive de la hernie, ou une autre cause de douleur de l’aine sans lien avec l’intervention.
Certains facteurs augmentent le risque de développer une inguinodynie : un jeune âge au moment de l’opération, des douleurs déjà présentes avant la chirurgie, des douleurs postopératoires précoces intenses, ou la survenue de complications après l’intervention.

La prise en charge commence par un bilan précis. L’examen clinique permet de cartographier la zone douloureuse et d’identifier le ou les nerfs concernés. L’imagerie, échographie ou IRM, permet de rechercher une récidive de la hernie, un méchome ou une autre anomalie.
En première intention, le traitement est médical. Il associe des antalgiques et des anti-inflammatoires pour la composante nociceptive, et des médicaments spécifiques des douleurs neuropathiques lorsqu’un nerf est atteint. Des traitements locaux, comme des emplâtres anesthésiants, peuvent compléter cette prise en charge. La kinésithérapie aide à améliorer la mobilité et à réduire les tensions de la région.
Lorsque ces traitements ne suffisent pas, des techniques de radiologie interventionnelle peuvent être proposées. Le bloc nerveux consiste à injecter un anesthésique local, parfois associé à un corticoïde, au contact du nerf responsable, sous guidage échographique. Il a un double intérêt : il soulage le patient et confirme quel nerf est en cause. Si le soulagement n’est que temporaire, des techniques visant à interrompre plus durablement la transmission de la douleur peuvent être envisagées, comme la radiofréquence ou la cryoneurolyse, qui agissent sur le nerf par la chaleur ou par le froid.
La chirurgie est réservée aux douleurs sévères qui résistent à l’ensemble de ces traitements. Elle peut consister à sectionner les nerfs en cause (neurectomie) et, si besoin, à retirer tout ou partie de la prothèse.