Fessalgie ou syndrome du piriforme : un traitement naturel

La fessalgie est un terme utilisé pour désigner les douleurs fessières. Elle est parfois appelée fausse sciatique car elle peut rappeler à tort les douleurs des sciatiques. Dans la mesure où elles peuvent limiter le périmètre de marche et ont tendance à durer dans le temps, c’est une pathologie à traiter.

La fesse est une région ténue où s’imbriquent 4 muscles principaux. Du plus grand au plus petit, nous retrouvons : Le grand, le moyen puis le petit glutéal, ainsi que le muscle piriforme, plus petit et fragile. Prêt du muscle piriforme circule également le nerf sciatique dans le fessier, le plus grand nerf du corps humain.

Ces muscles sont responsables d’assurer l’équilibre de la hanche pendant la marche ou la course. Des micro lésions physiologiques se forment et se réparent en permanence lors de la marche. Lorsque les microlésions s’accumulent trop rapidement, ou lorsque le terrain y est propice, les microlésions s’accumulent plus vite qu’elles ne se régénèrent, alors une inflammation se forme.

Deux formes de fessalgies peuvent alors exister :

• L’inflammation peut concerner la partie tendineuse du muscle, et donner une tendinite,
• ou concerner la partie charnue du muscle, et augmenter le volume de muscle concerné.

Selon la forme, la fessalgie pourra présenter des symptômes différents.

La fessalgie peut donc avoir deux composantes : une composante tendineuse, et une composante inflammatoire.

Les symptômes associés à une tendinite se cantonnent généralement aux douleurs dans le fessier : Elles se manifestent surtout au début de l’activité physique, et se dissipent avec l’échauffement du tendon. Les douleurs restent localisées au niveau du fessier, et les fessalgies n’ont pas tendance à s’accompagner d’autres symptômes. La fessalgie a tendance à concerner les grands muscles, tels que le grand glutéal, et à se résorber d’elle-même avec le temps et le repos.

Plus handicapante, l’inflammation de la partie charnue du muscle augmente son volume. Lorsque le volume du muscle augmente, il comprime les structures adjacentes, comme le nerf sciatique, dans le fessier. Le nerf sciatique s’enflamme à son tour, et produit des composés chimiques responsables d’enflammer les muscles dans le fessier. C’est un contexte pathologique qui s’auto-entretient et concerne principalement le muscle piriforme, situé juste à côté du nerf sciatique dans le fessier.

La fessalgie s’accompagne alors toujours de douleurs dans le fessier, mais aussi d’un lot de symptômes neurologiques associés au nerf sciatique et sa compression dans le fessier :

• La douleur peut irradier en dehors de la fesse, le long du trajet du nerf sciatique, dans la jambe. Elle a cette fois-ci tendance à s’aggraver avec la marche, et peut sévèrement limiter la capacité à se déplacer.
• Des paresthésies peuvent se manifester dans la jambe : Des picotements, une sensation de brûlure ou d’étau. Elles sont causées par la compression de la branche sensitive du nerf sciatique dans le fessier, qui perd sa capacité à interpréter les stimuli.

Additionné à la fessalgie, l’ensemble de ces symptômes constitue ce qu’on appelle le syndrome du piriforme. Il est ainsi nommé car ce syndrome est causé par la compression du nerf sciatique par le piriforme dans le fessier. Pour ne plus laisser la fessalgie et ses symptômes s’auto-entretenir, il est important de les prendre en charge médicalement.

La prise en charge d’une fessalgie commence toujours par un diagnostic précis. Les douleurs fessières pouvant imiter une sciatique d’origine lombaire, le médecin s’appuie sur l’examen clinique et, si besoin, sur l’imagerie (IRM, échographie) pour écarter une hernie discale ou une atteinte de la hanche et confirmer l’implication du muscle piriforme.

En première intention, le traitement est conservateur.

• Le repos relatif et l’adaptation des activités sportives permettent de limiter les microlésions et de laisser le muscle récupérer.
• La kinésithérapie occupe une place centrale : étirements ciblés du piriforme, renforcement des muscles stabilisateurs de la hanche, techniques de massage et de relâchement musculaire.
• Elle peut être associée à un traitement médicamenteux : antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, parfois myorelaxants ou médicaments spécifiques des douleurs neuropathiques lorsque le nerf sciatique est irrité.

Ces traitements suffisent souvent dans les formes tendineuses. Dans le syndrome du piriforme, en revanche, le cercle vicieux entre inflammation musculaire et compression nerveuse les rend fréquemment insuffisants. Le médecin peut alors proposer des infiltrations réalisées sous guidage échographique ou scanographique : injection d’un anesthésique local et/ou de corticoïdes au contact du muscle, ou injection de toxine botulique directement dans le muscle piriforme.

L’infiltration de toxine botulique est un traitement naturel mini-invasif de radiologie interventionnelle. La toxine botulique s’oppose à la contraction réflexe du muscle lorsque celui-ci est inflammé, et donc à son augmentation de volume. Le volume du muscle retourne à la normale, et décompresse le nerf sciatique dans le fessier, qui retourne à la normale à son tour.

Les études réalisées montrent une diminution drastique de la douleur dès le début de la semaine suivant l’intervention. On peut noter le cas d’une patiente dont les douleurs dans le fessier sont passées de 7/10 à 2/10 au bout d’un mois après l’intervention, avant de complètement disparaître. Le périmètre de marche était initialement restreint à 10m à cause des douleurs dans le fessier, et a été complètement restauré un mois après le début du traitement.

Aussi, contrairement aux traitements médicamenteux, aucun effet indésirable majeur n’a été rapporté au cours des études. Certains effets indésirables mineurs tels qu’un hématome au point d’intervention ou une gêne légère à la hanche ont été déclarés, mais se sont résorbés d’eux même, sans prise en charge médicale supplémentaire.

Les études menées confirment la balance bénéfice/risque des injections de toxine botulique : La douleur, initialement handicapante, ne gêne plus les activités de la vie de tous les jours, et son profil de tolérance est excellent. Toutefois, l’injection de toxine botulique pour un muscle aussi profond que le piriforme est une intervention technique. Elle est réalisée sous guidage échographique par un radiologue interventionnel, dont l’expérience est cruciale pour la réussite du traitement.

L’infiltration est précédée d’une consultation avec le Dr Hakime. Il vérifie l’indication à partir des examens d’imagerie, recherche d’éventuelles contre-indications (grossesse, allaitement, maladie neuromusculaire, infection cutanée au point de ponction, traitement anticoagulant) et explique le déroulement du geste au patient.

Le jour de l’intervention, réalisée en ambulatoire, le patient est installé allongé sur le ventre. Après désinfection de la peau et, si nécessaire, une anesthésie locale, le radiologue repère le muscle piriforme et le nerf sciatique grâce à l’échographie. Ce guidage en temps réel lui permet de conduire l’aiguille avec précision jusque dans le muscle, tout en restant à distance du nerf, puis d’injecter la toxine botulique. Le geste dure généralement une quinzaine de minutes.

Après une courte surveillance, le patient peut rentrer chez lui le jour même. Il est conseillé d’éviter les efforts intenses pendant 24 à 48 heures, mais les activités quotidiennes peuvent être reprises rapidement. L’effet de la toxine n’est pas immédiat : il s’installe progressivement dans les jours qui suivent l’injection. Il est temporaire, de l’ordre de quelques mois, ce qui laisse le temps au muscle de retrouver un volume normal et au nerf sciatique de récupérer. Pour consolider les résultats, l’infiltration est idéalement associée à un programme de rééducation avec un kinésithérapeute. Une nouvelle injection peut être envisagée si les douleurs réapparaissent.