Traitement endovasculaire de l’HTIC idiopathique

Dans certaines formes d’HTIC idiopathique, une sténose peut apparaître au niveau des sinus veineux cérébraux (le plus souvent au niveau de la jonction sinus latéral-sigmoïde). Les sinus veineux sont des structures qui permettent au sang de quitter le cerveau. Lorsqu’un rétrécissement apparaît, le drainage veineux peut devenir moins efficace, ce qui peut contribuer à une augmentation de la pression intracrânienne, à des maux de tête, à des troubles visuels et à des acouphènes pulsatiles.

Le traitement endovasculaire consiste à accéder directement au sinus veineux rétréci grâce à des cathéters introduits dans le réseau vasculaire. Un stent est ensuite déployé afin de maintenir l’ouverture du sinus veineux. L’objectif est d’améliorer la circulation veineuse cérébrale et de réduire certains mécanismes impliqués dans l’HTIC.

Le traitement endovasculaire ne concerne pas toutes les formes d’HTIC idiopathique. Il s’adresse à certains patients présentant :

• une HTIC idiopathique symptomatique
• des céphalées chroniques importantes
• des troubles visuels évolutifs
• des acouphènes pulsatiles invalidants
• une sténose veineuse cérébrale significative à l’imagerie, généralement après échec ou intolérance d’un traitement médical bien conduit

Les patients peuvent présenter des maux de tête chroniques, une pression intracrânienne élevée, une gêne visuelle importante, et un retentissement important sur la qualité de vie.

Tous les patients ne sont pas éligibles : l’indication dépend du type de sténose, de son retentissement hémodynamique (mesuré par un gradient de pression trans-sténotique), des symptômes et du contexte médical global. La décision est prise après une évaluation spécialisée multidisciplinaire.

Une évaluation préalable complète est indispensable. Le diagnostic repose sur l’analyse des symptômes, l’examen neurologique, l’évaluation ophtalmologique et l’imagerie neurovasculaire spécialisée.

Cette étape permet d’évaluer la pression intracrânienne, d’identifier précisément la sténose, d’analyser les risques du traitement et de s’assurer que le traitement endovasculaire est adapté. Toutes les sténoses veineuses ne nécessitent pas un traitement interventionnel.

L’intervention est réalisée en neuroradiologie interventionnelle spécialisée :

1. Un cathéter est introduit dans une veine, le plus souvent au niveau de l’aine.
2. Le système est guidé jusqu’aux sinus veineux cérébraux sous contrôle radiologique.
3. Des mesures de pression peuvent être réalisées avant le traitement afin d’évaluer l’importance de la sténose.
4. Un stent est déployé dans la zone rétrécie afin d’améliorer le drainage veineux.

Le geste est réalisé sans chirurgie ouverte du cerveau. L’intervention se déroule sous anesthésie locale ou générale selon les situations. La durée et les modalités varient selon chaque patient.

Le rôle central de l’imagerie dans le traitement

L’imagerie est essentielle avant, pendant et après la procédure. Le traitement endovasculaire repose notamment sur l’IRM cérébrale, l’angio-IRM veineuse, le scanner veineux dans certaines situations, l’angiographie veineuse cérébrale, et des mesures de pression veineuse dans certains cas. Ces examens permettent d’identifier la sténose, d’analyser le drainage veineux cérébral, d’évaluer les gradients de pression et de guider précisément le traitement. Pendant la procédure, l’imagerie guide les cathéters en temps réel à l’intérieur des sinus veineux cérébraux. Cette précision est essentielle pour assurer la sécurité et l’efficacité du geste.

Le stenting veineux dans l’HTIC idiopathique dispose d’un volume de données important, avec plusieurs méta-analyses regroupant plus de 1 000 patients au total. Une méta-analyse récente portant sur 1 066 patients (36 études) rapporte une amélioration des acouphènes pulsatiles chez 95 % des patients, du papillœdème chez 89 %, des troubles visuels chez 88 %, et des céphalées chez 79 %, avec une réduction significative du gradient de pression trans-sténotique et de la pression du liquide céphalo-rachidien.

Dans certains cas sélectionnés, le traitement endovasculaire permet :

• une amélioration des céphalées
• une diminution des acouphènes pulsatiles
• une amélioration du drainage veineux cérébral
• une stabilisation ou amélioration des symptômes visuels

Les résultats dépendent du mécanisme exact de l’HTIC et de la réponse individuelle au traitement. Un suivi spécialisé est indispensable après la procédure, notamment pour surveiller la perméabilité du stent et détecter une éventuelle récidive (rapportée notamment en cas de thrombose du stent à distance de la procédure).

Comme toute procédure neurovasculaire, le traitement endovasculaire comporte des risques :

• un hématome au point de ponction
• des complications veineuses
• une thrombose du stent
• de manière rare, des complications neurologiques, incluant de façon exceptionnelle des complications sévères rapportées dans certaines séries (accident vasculaire cérébral notamment)
• des complications liées au contraste iodé

Le risque dépend du terrain du patient, de l’anatomie veineuse et de la complexité de la procédure. Les données globales de sécurité restent rassurantes, avec un profil de complications généralement plus favorable que les alternatives chirurgicales (dérivations du liquide céphalo-rachidien). Une information claire est délivrée avant toute intervention.

Le traitement endovasculaire ne remplace pas les autres traitements de l’HTIC idiopathique. Selon les situations, la prise en charge peut également reposer sur un traitement médical, une perte de poids (facteur de risque bien établi de l’HTIC), une surveillance ophtalmologique, ou d’autres traitements neurochirurgicaux (dérivations du LCR) dans certaines situations. Les approches sont complémentaires, et le choix repose sur une analyse personnalisée des symptômes et des anomalies veineuses.

Le traitement endovasculaire de l’HTIC idiopathique nécessite une expertise hautement spécialisée, reposant sur une analyse précise du drainage veineux cérébral, une excellente connaissance des pathologies neurovasculaires et une maîtrise des techniques endovasculaires complexes.

L’expertise IRMI permet de sélectionner les bonnes indications, de réaliser un geste précis et sécurisé, et d’optimiser les résultats du traitement.

Références

• Haute Autorité de Santé (HAS) — https://www.has-sante.fr
• Société Française de Neurologie
• Société Française de Neuroradiologie (SFNR)
• Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS)
• Venous sinus stenting for idiopathic intracranial hypertension: An updated Meta-analysis , 2024 (36 études, 1 066 patients)
• Dural Venous Sinus Stenting for Idiopathic Intracranial Hypertension: An Updated Review and A Comprehensive Meta-analysis
• Clinical indications and patient outcomes of intracranial venous sinus stenting beyond overt idiopathic intracranial hypertension: a scoping review, 2025