Embolisation des malformations vasculaires de la tête et du cou

Dans certaines malformations vasculaires, les vaisseaux présentent une organisation anormale. Cela peut entraîner un flux sanguin excessif, des turbulences circulatoires, un gonflement progressif, des douleurs, ou une compression des structures voisines. Certaines lésions sont dites à haut débit lorsqu’un passage rapide du sang existe directement entre les artères et les veines, sans transiter par un lit capillaire normal ; c’est le cas typique des malformations artério-veineuses (MAV).

L’embolisation consiste à accéder directement aux vaisseaux responsables de la malformation grâce à des microcathéters introduits dans le réseau vasculaire. Des agents d’embolisation sont ensuite injectés afin d’obstruer sélectivement certains vaisseaux anormaux. Selon les situations, plusieurs matériaux peuvent être utilisés : particules, colle biologique, agents liquides (éthanol notamment), ou coils métalliques dans certaines situations. L’objectif est de réduire les flux pathologiques responsables des symptômes.

L’embolisation ne concerne pas toutes les malformations vasculaires. Elle s’adresse à certains patients présentant :

• une malformation symptomatique
• des douleurs chroniques
• une augmentation de volume
• une gêne fonctionnelle
• certaines lésions à haut débit
• des saignements dans certaines situations

Les patients peuvent présenter une masse douloureuse, une sensation de pulsation, une déformation progressive, une gêne esthétique importante, ou une compression de structures voisines.

Tous les patients ne sont pas éligibles : l’indication dépend du type de malformation, des vaisseaux impliqués, du débit sanguin et du contexte clinique global. Un point important pour la décision : les lésions focales (bien circonscrites) répondent généralement bien au traitement, tandis que les lésions diffuses (multiples vaisseaux nourriciers) présentent un taux de récidive plus élevé malgré traitement, quel que soit l’agent utilisé. La décision est prise après une évaluation spécialisée multidisciplinaire.

Une évaluation préalable complète est indispensable. Le diagnostic repose sur l’analyse des symptômes, l’examen clinique, l’imagerie vasculaire spécialisée et, parfois, une artériographie diagnostique.

Cette étape permet d’identifier précisément les vaisseaux impliqués, d’évaluer le débit de la malformation, d’analyser les risques du traitement et de s’assurer que l’embolisation est adaptée. Toutes les malformations ne nécessitent pas un traitement interventionnel.

L’intervention est réalisée en radiologie interventionnelle ou en neuroradiologie interventionnelle selon la localisation de la lésion :

1. Un cathéter est introduit dans une artère ou une veine, le plus souvent au niveau de l’aine ou du poignet.
2. Des microcathéters sont ensuite guidés jusqu’aux vaisseaux responsables de la malformation.
3. Les agents d’embolisation sont injectés de manière très ciblée.

Le geste est réalisé sans chirurgie ouverte majeure. L’intervention se déroule sous anesthésie locale. La durée et les modalités varient selon chaque patient.

Le rôle central de l’imagerie dans le traitement

L’imagerie est essentielle avant, pendant et après la procédure. L’embolisation repose notamment sur l’échographie doppler, l’IRM, l’angio-IRM, le scanner dans certaines situations, et l’artériographie diagnostique. L’artériographie permet une analyse très précise des flux sanguins et des connexions vasculaires.

Pendant le traitement, l’imagerie guide les microcathéters en temps réel à l’intérieur des vaisseaux. Cette précision est essentielle pour assurer la sécurité et l’efficacité du geste.

Une étude rétrospective portant sur 32 malformations artério-veineuses (têtes, cou et membres) a montré une dévascularisation supérieure à 75 % dans 56 % des cas. Une étude monocentrique combinant embolisation et chirurgie chez 16 patients porteurs de MAV cervico-faciales rapporte une résolution des symptômes chez 69 % des patients, avec un contrôle partiel chez 31 % supplémentaires, et une guérison radiographique dans la moitié des cas.

Dans de nombreux cas sélectionnés, l’embolisation permet :

• une diminution des douleurs
• une réduction du volume de la lésion
• une amélioration fonctionnelle
• une réduction des saignements dans certaines situations
• une amélioration du confort quotidien

Certaines malformations nécessitent plusieurs séances de traitement, parfois combinées à une chirurgie de résection complémentaire. Un suivi spécialisé est indispensable après la procédure, avec une surveillance de la récidive à long terme, en particulier pour les lésions diffuses.

Comme toute procédure vasculaire complexe, l’embolisation comporte des risques, dont l’importance varie significativement selon le type de lésion et l’agent utilisé :

• des douleurs transitoires
• un gonflement temporaire
• une inflammation locale
• un hématome au point de ponction
• de manière rare à plus fréquente selon les séries : des complications vasculaires, dont certaines séries rapportent des taux non négligeables selon l’agent d’embolisation utilisé (nécrose cutanée notamment avec certains agents sclérosants)
• de manière rare, des complications neurologiques selon la localisation, en particulier pour les lésions proches de structures nerveuses ou cérébrales

Le risque dépend du terrain du patient, du type de malformation et de la complexité anatomique. Une information claire, incluant les limites et le risque de récidive, est délivrée avant toute intervention.

L’embolisation ne remplace pas toutes les autres approches. Selon les situations, la prise en charge peut également reposer sur une surveillance simple, une sclérothérapie, un traitement médical, une chirurgie, ou plusieurs traitements combinés. La combinaison embolisation puis résection chirurgicale étant devenue une approche de référence pour de nombreuses malformations artério-veineuses ces dernières années. Les approches sont complémentaires, et le choix repose sur une analyse personnalisée du type de malformation et de son évolution.

L’embolisation des malformations vasculaires de la tête et du cou nécessite une expertise hautement spécialisée, reposant sur une analyse précise des flux vasculaires, une excellente connaissance de l’anatomie de la tête et du cou et une maîtrise des techniques endovasculaires complexes. L’expertise permet de sélectionner les bonnes indications, de choisir les matériaux adaptés au type de lésion, de réaliser un geste précis et sécurisé, et d’optimiser les résultats du traitement ; d’autant plus déterminant que ces lésions sont hétérogènes et que leur prise en charge nécessite souvent une coordination multidisciplinaire.

Références

• Haute Autorité de Santé (HAS)
• Société Française de Radiologie
• Société Française de Neuroradiologie (SFNR)
• International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA)
• Efficacy and safety of embolization in arteriovenous malformations of the extremities and head and neck: a retrospective study of 32 cases
• Interventional embolization combined with surgical resection for treatment of extracranial AVM of the head and neck: A monocentric retrospective analysis , PLOS One, 2022
• Interventional therapy of extracranial arteriovenous malformations of the head and neck – A systematic review , PLOS One, 2022