Hématome sous-dural

Le crâne est un volume fermé, contenant le cerveau et ses annexes.

Le cerveau est un organe fragile et gourmand en ressources, il est donc assorti dans le crâne de 3 couches protectrices de tissu qu’on appelle les méninges. Responsables de protéger le cerveau, on compte parmi elles, de la plus externe et épaisse à la plus interne et fine : La dure mère, la membrane arachnoïde et la pie-mère. Ces deux dernières sont séparées par les espaces sous-arachnoïdiens.

Ces 3 tissus protègent le cerveau et garantissent sa vascularisation : un grand nombre d’artères et de veines parcourent les méninges puis plongent dans le cerveau pour l’irriguer dans tout son volume. Ces artères et veines sont fragiles, et un choc, même mineur, peut les abîmer. Une brutale accélération suivie d’une décélération peut suffire à rompre ces vaisseaux et générer un saignement.

Un saignement faisant suite à un choc crânien va former une petite accumulation de sang appelé hématome, ici intracrânien. Le crâne étant fermé, l’hématome intracrânien va comprimer le cerveau.

Selon la nature du choc, l’hématome intracrânien pourra naître de la rupture d’une artère externe ou à l’intérieur de la dure-mère (extra-duraux), ou d’une artère située sous la dure-mère, dans l’arachnoïde ou la pie-mère par exemple (sous-duraux).

• Les hématomes intracrâniens extra-duraux sont généralement tonitruants : un traumatisme cérébral important, accompagné d’une perte de connaissance, avec un passage rapide aux urgences.
• Les hématomes sous-duraux, surtout dont le développement est chronique et progressif, sont plus discrets, et peuvent se manifester par des céphalées ou des troubles de la conscience moins évidents.

Quelques chiffres 

Les hématomes sous-duraux, chroniques comme aigus, sont des pathologies rapidement létales. Traitée par drainage, la mortalité à un an tombe à 32%, ce qui reste élevé mais s’explique également par l’âge moyen de survenue des hématomes sous-duraux et les complications suivants les interventions. Des études portant sur l’embolisation montrent une mortalité chutant jusqu’à descendre en dessous de 4%.

10 à 30% des patients développant un hématome sous-dural chronique ou aigu prennent concomitamment des médicaments anticoagulants ou antiplaquettaires. Si cela ne signifie pas que la prise de ces médicaments induira systématiquement le développement d’un hématome sous-dural, il est toutefois un facteur de risque important à considérer.

On distingue deux types d’hématomes intracérébraux sous-duraux, en fonction de leur vitesse d’apparition.

• Les hématomes sous-duraux aigus s’installent rapidement. Le saignement est abondant et le taux de mortalité est élevé si le drainage n’est pas fait rapidement. C’est une situation grave associée aux traumatismes violents.

• Les hématomes sous-duraux chroniques s’installent progressivement. Un traumatisme léger et anodin, dont le patient n’a parfois pas le souvenir, peut générer une brèche dans une artère ou une veine cérébrale. Si cette brèche saigne et ne se referme pas, dans le cas d’un petit vaisseau, un lent écoulement de sang va s’accumuler et progressivement comprimer le cerveau.

Ce dernier type d’hématome a l’inconvénient d’être rarement symptomatique mais l’avantage de laisser le temps d’être pris en charge avant l’apparition des premières séquelles définitives. Tout l’enjeu est donc de les identifier à temps pour les traiter rapidement.

Les hématomes intracrâniens sous-duraux sont généralement d’origine traumatique. S’ils ne sont pas spontanés, ils peuvent en avoir l’air dans la mesure où le patient peut ne pas se souvenir du traumatisme ayant rompu une veine ou artère s’il était minime. Toutefois, c’est une pathologie qui se développe sur un terrain de susceptibilité déjà existant.

Lorsque se pose la question d’un diagnostic d’hématome sous-dural chronique, il faut regarder les principaux facteurs de risques.

L’âge

C’est une pathologie dont la fréquence augmente chez l’enfant très jeune et la personne âgée. Ce sont deux âges de la vie où le volume cérébral est réduit comparé aux structures crâniennes, notamment chez les personnes âgées où le cerveau s’atrophie progressivement. Les vaisseaux sont plus longs et plus susceptibles à la rupture.

L’alcoolisme, la démence et les troubles de la marche

Ces 3 conditions augmentent le risque de chute, d’accident, et de choc cérébral ou impliquent la possibilité de ne pas se souvenir d’un traumatisme crânien.

Certains traitements médicamenteux

Les médicaments anti-agrégants ou antiplaquettaires, tels que l’aspirine altèrent la capacité du sang à coaguler. De petits saignements normalement anodins peuvent former de grandes poches de sang et faciliter la formation des hématomes sous-duraux chroniques.

Ainsi, la capacité du sang à coaguler, la solidité des vaisseaux sanguins ou la stabilité de la marche sont souvent altérés lors de sa formation. L’hématome sous-dural va pouvoir progressivement former une masse de sang et comprimer le cerveau ou les méninges, et générer ses symptômes.

Les symptômes peuvent apparaître en quelques minutes ou, plus généralement, en quelques jours à quelques semaines. Ces symptômes sont tous en lien avec l’effet de masse que représente l’hématome : le volume crânien est limité, et sa présence se fait au dépens d’un autre tissu, comme le cerveau.

En présence d’un hématome intracrânien sous-dural, les symptômes les plus fréquents sont :

• Des troubles de la conscience : Une partie du cerveau, comprimée, fonctionne mal. Selon la région touchée, il peut y avoir eu une perte de conscience, une altération de la mémoire, une somnolence, une confusion, des difficultés à se repérer dans le temps. Ils sont témoins d’un hypofonctionnement d’une ou plusieurs régions du cerveau.
• Des céphalées : L’hématome sous-dural comprime également les méninges, qui sont richement innervées. Elles sont très sensibles à la pression, et causent des maux de tête en présence de l’hématome sous-dural.

• Des paresthésies, nausées, vomissements ou une anorexie sont tout autant des signes d’une souffrance cérébrale. Ils sont moins évidemment reliés à une cause centrale, c’est-à-dire affectant le cerveau, mais un hématome sous-dural peut s’en accompagner.
• Des signes neurologiques : Une atteinte des sens, avec une dégradation de la vue ou de l’audition, peut traduire une atteinte des nerfs crâniens, émanant du cerveau.
• Des signes centraux : Ils sont évocateurs d’une lésion cérébrale centrale, et sont un indicateur diagnostic important. Parmi eux, nous retrouvons les troubles du langage et de la parole, du comportement, une respiration irrégulière, une paralysie, ou une ataxie.

En présence de symptômes et de facteurs de risques laissant à suspecter un hématome sous-dural chronique, poser ou infirmer le diagnostic est urgent. L’hématome sous-dural chronique peut engager le cerveau sous la faux crânienne ou en dehors de la boîte crânienne s’il devient trop volumineux ou bloque l’évacuation du liquide céphalo-rachidien.

Le diagnostic d’hématome sous-dural se fait suspecter en présence d’un traumatisme crânien notable suivi de symptômes évocateurs. Son diagnostic est réalisé dans un service d’imagerie médicale, par la réalisation d’une tomodensitométrie (TDM), aussi appelé scanner : le scanner permet de visualiser l’intérieur de la boîte crânienne, et éventuellement mettre en lumière une masse anormale.

Alternativement, l’hématome peut être visualisé par imagerie de résonance magnétique (IRM) si aucune contre-indication n’est mentionnée.

Le scanner et l’IRM permettent également de différencier l’hématome intracrânien sous-dural de l’hématome intracrânien épidural, en analysant la forme et l’emplacement de l’hématome. Selon les résultats d’imagerie, le diagnostic pourra être confirmé ou infirmé, et un traitement pourra être initié.

Les traitements des hématomes sous-duraux dépendent de leur rapidité de mise en place et leur gravité.

Pour les hématomes sous-duraux aigus, dont les symptômes sont apparus brutalement, le traitement est chirurgical et consiste à drainer l’hématome en urgence. 

Pour les hématomes sous-duraux chroniques, dont les symptômes se développent progressivement avec les jours et semaines, la prise en charge peut être intermédiaire :

• Du repos et une surveillance médicale peuvent suffire pour les petits hématomes. S’ils sont suffisamment petits, ils peuvent se résorber d’eux-mêmes. Une surveillance médicale est tout de même nécessaire pour s’assurer qu’ils n’évoluent pas négativement.
• La prescription d’Atorvastatine : C’est un traitement à base de statine (utilisé principalement pour le traitement des excès de cholestérol et excès de triglycérides). Des études ont montré son aptitude à diminuer les risques de mortalité et d’évènement cardiovasculaire (accident vasculaire cérébral). Il est à ce titre parfois utilisé pour aider à la récupération après un hématome sous-dural.
• Le drainage par la pose d’un cathéter transcrânien peut être envisagé pour les hématomes de moyenne taille. Le cathéter aspire la poche de sang sans nécessiter de recourir à une chirurgie. Néanmoins, son action est limitée aux hématomes de moyenne taille et la récupération complète prend un certain temps
• Le traitement par embolisation : Destiné aux hématomes de moyenne et grande taille, l’embolisation est une intervention mini-invasive au cours de laquelle le praticien circule avec un cathéter dans les vaisseaux sanguins. Il remonte ce cathéter un peu avant les vaisseaux sanguins pathologiques et les colmate à l’aide de biomatériaux adaptés. Les vaisseaux abîmés ne sont plus irrigués, le saignement est interrompu et la boîte crânienne n’a pas eu à être ouverte. L’intervention a aussi l’avantage de ne pas induire de risque pour le cerveau.
• La neurochirurgie : Pour les hématomes sous-duraux de grande taille, souvent symptomatiques, l’équipe de neurochirurgie ouvre la boîte crânienne, ligature les vaisseaux sanguins rompus, et nettoie le crâne de l’hématome. C’est une intervention efficace mais dont le risque de complications postopératoires est important. Elle est aussi associée à un temps de récupération prolongé.

Si la neurochirurgie et la pose d’un cathéter par trépanation sont les principales méthodes employées jusqu’à présent dans les hématomes sous-duraux aigus comme chronique, cette conception change depuis l’avènement des interventions de radiologie interventionnelle.

Le traitement par embolisation est le fruit des avancées technologiques des dernières décennies, et sa balance bénéfice/risque importante refait considérer l’usage de la neurochirurgie ou la pose d’un cathéter en première intention.

Références

• Haute Autorité de Santé – Recommandations sur la prise en charge des traumatismes crâniens
• Société Française de Neurochirurgie – Prise en charge des hématomes intracrâniens
• Inserm – Données sur les traumatismes crâniens et complications intracrâniennes
• National Institutes of Health – Subdural Hematoma, StatPearls / NCBI
• Link TW et al. Middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma, Neurosurgery
• Ban SP et al. Middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma, Radiology
• Edlmann E et al. Pathophysiology of chronic subdural hematoma, J Neurotrauma