Sclérothérapie des varices vulvaires

Les varices vulvaires sont liées à une dilatation des veines et à un mauvais retour du sang. Cette stagnation sanguine favorise les douleurs et la sensation de pesanteur. La sclérothérapie consiste à agir directement sur ces veines : le traitement consiste à injecter un produit sclérosant (souvent sous forme de mousse) à l’intérieur de la veine. Ce produit provoque une réaction locale de la paroi veineuse. La veine se ferme progressivement puis est résorbée par l’organisme. Ce mécanisme permet de réduire la stagnation sanguine et les symptômes.

Chez certaines patientes, des varices visibles peuvent être peu symptomatiques ; à l’inverse, des anomalies discrètes peuvent entraîner une gêne importante. Ce contraste souligne l’importance d’une approche individualisée.

Les varices vulvaires ne sont, dans une proportion importante des cas, que la partie visible d’un problème plus large : une insuffisance des veines pelviennes ou ovariennes, à l’origine du syndrome de congestion pelvienne. Cette insuffisance provoque un reflux sanguin qui se propage vers les veines superficielles de la vulve, créant les varices visibles.

C’est pourquoi les recommandations de référence préconisent, lorsqu’un syndrome de congestion pelvienne est identifié, de traiter en premier lieu le reflux veineux pelvien ou ovarien (le plus souvent par embolisation), avant d’envisager la sclérothérapie locale des varices vulvaires.

Cette approche par étapes permet souvent une réduction significative du volume des varices vulvaires dès le traitement de la cause pelvienne ; la sclérothérapie locale n’est alors proposée qu’en complément, si des varices résiduelles gênantes persistent. Ce n’est que dans les cas où aucune insuffisance pelvienne significative n’est retrouvée que la sclérothérapie locale peut être proposée d’emblée comme traitement principal.

La sclérothérapie ne concerne pas toutes les patientes présentant des varices vulvaires. Elle s’adresse à des patientes présentant :

• des varices vulvaires symptomatiques
• une sensation de pesanteur ou de douleur
• une gêne fonctionnelle ou esthétique
• un retentissement sur la qualité de vie

Les symptômes sont souvent aggravés en position debout prolongée ou en fin de journée, et sont fréquents pendant ou après la grossesse (période où l’insuffisance veineuse pelvienne est particulièrement favorisée par les modifications hormonales et la compression utérine).

Toutes les patientes ne sont pas éligibles : l’indication dépend du mécanisme veineux, de l’existence de varices pelviennes associées (à rechercher systématiquement) et du contexte clinique global. La décision est prise après une évaluation spécialisée.

Une évaluation préalable est indispensable. Le diagnostic repose sur l’analyse des symptômes et sur l’imagerie, notamment l’échographie Doppler, y compris pelvienne pour rechercher une insuffisance veineuse ovarienne associée. 

Cette étape permet de comprendre l’origine du reflux veineux et de s’assurer que la sclérothérapie (locale, ou précédée d’un traitement de la cause pelvienne) est adaptée. 

Une mauvaise indication peut limiter l’efficacité du traitement.

L’intervention est réalisée en radiologie interventionnelle ou en consultation spécialisée. Une aiguille fine est introduite dans la veine à traiter. Le produit sclérosant est ensuite injecté, souvent sous forme de mousse pour une meilleure efficacité au contact de la paroi veineuse. 

Le geste est réalisé sans chirurgie ouverte et ne nécessite généralement pas d’anesthésie générale. La durée et les modalités varient selon chaque patiente.

Une technique de précision : le rôle central de l’imagerie

L’imagerie permet de guider la procédure avec précision. La sclérothérapie peut être réalisée sous contrôle échographique. L’imagerie permet de visualiser les veines et d’identifier les zones responsables du reflux ; y compris, en amont, une éventuelle insuffisance pelvienne ou ovarienne associée, généralement recherchée par échographie doppler pelvienne ou angio-IRM. Elle permet également d’assurer la précision et la sécurité du traitement.

Les résultats varient selon les patientes et selon la stratégie retenue (traitement local seul, ou traitement préalable d’une insuffisance pelvienne). Lorsqu’un syndrome de congestion pelvienne est traité en amont par embolisation des veines ovariennes, les études rapportent une diminution significative de la douleur pelvienne (score de douleur passant en moyenne de 6,7 à 2,7 sur 10 dans une série), avec une réduction associée du volume des varices vulvaires. 

Concernant la sclérothérapie locale des varices vulvaires elle-même, une étude échographique de suivi rapporte une réduction statistiquement significative du calibre des veines traitées.

Dans de nombreux cas, la sclérothérapie permet :

• une diminution des douleurs
• une réduction de la sensation de pesanteur
• une amélioration de la gêne esthétique
• une amélioration de la qualité de vie

Les effets sont généralement progressifs. Un suivi peut être nécessaire pour évaluer l’évolution, en particulier pour vérifier l’absence de récidive liée à une insuffisance pelvienne non totalement traitée.

Comme toute procédure, la sclérothérapie comporte des risques :

• des douleurs transitoires
• des ecchymoses
• une irritation locale
• de manière rare, des complications

Le risque dépend du terrain de la patiente et de la précision du geste. Une information claire est délivrée avant toute intervention.

La sclérothérapie ne remplace pas toutes les autres approches. Elle s’intègre dans une stratégie globale, en particulier en complément du traitement d’une insuffisance veineuse pelvienne associée (embolisation des veines ovariennes ou pelviennes), qui est généralement réalisé en premier lorsqu’il est identifié. D’autres traitements peuvent être proposés selon les situations. Ces approches sont complémentaires, et le choix repose sur une analyse personnalisée.

La sclérothérapie des varices vulvaires est un geste spécialisé. Elle nécessite une expertise en radiologie interventionnelle et en pathologie veineuse, notamment pour ne pas se limiter au traitement local et savoir rechercher systématiquement une cause pelvienne associée. Elle repose sur une analyse précise du réseau veineux et une sélection rigoureuse des patientes.

L’expertise IRMI permet d’adapter le traitement et d’optimiser les résultats.

Références

• Haute Autorité de Santé (HAS)
• Société Française de Radiologie
• Société Française de Phlébologie
• Vulvovaginal varicosities and pelvic congestion syndrome, UpToDate
• Efficacy of endovascular treatment for pelvic congestion syndrome, Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2019
• Analysis of the efficacy of endovascular treatment with foam sclerotherapy for pelvic congestion syndrome with ultrasound assessment