Traitement de la tendinite d’Achille par infiltration écho-guidée

Dans certaines tendinopathies d’Achille, une inflammation chronique peut apparaître autour du tendon, en particulier au niveau du paratendon (l’enveloppe qui entoure le tendon) plutôt que dans le corps même du tendon. Cette inflammation peut entraîner des douleurs mécaniques, une irritation locale, une gêne à la marche ou au sport et une hypersensibilité du tendon.

L’infiltration écho-guidée consiste à injecter un traitement directement au niveau de la région douloureuse sous contrôle échographique, dans l’objectif d’agir localement sur ces mécanismes inflammatoires et douloureux. Selon les situations, différents produits peuvent être utilisés :

• des corticoïdes (anti-inflammatoires)
• des anesthésiques locaux
• d’autres traitements adaptés au contexte clinique

Le choix dépend du mécanisme de la douleur et de chaque situation clinique.

L’infiltration écho-guidée ne concerne pas toutes les douleurs du tendon d’Achille. Elle s’adresse à des patients présentant :

• une tendinopathie chronique d’Achille, notamment lorsque l’inflammation touche le paratendon ou la bourse rétro-calcanéenne
• des douleurs persistantes malgré les traitements conservateurs
• une gêne importante à la marche ou au sport
• une limitation des activités physiques
• des douleurs chroniques invalidantes

Les patients décrivent souvent des douleurs à la course, lors des appuis ou au réveil.

Tous les patients ne sont pas éligibles : l’indication dépend de l’état du tendon, du mécanisme de la douleur, des résultats de l’imagerie et du contexte clinique global. La décision est prise après une évaluation spécialisée.

Une évaluation préalable est indispensable. Le diagnostic repose sur l’analyse des symptômes, l’examen clinique et l’imagerie, et permet de confirmer l’origine tendineuse de la douleur, d’évaluer l’état du tendon, de rechercher des lésions associées et de s’assurer que l’infiltration est adaptée.

Une mauvaise indication peut limiter l’efficacité du traitement.

L’intervention est réalisée en consultation spécialisée ou en radiologie interventionnelle. Une aiguille fine est introduite sous contrôle échographique jusqu’à la zone ciblée, autour du tendon. Le traitement est ensuite injecté de manière précise dans l’espace péri-tendineux. Le geste est réalisé sans chirurgie ouverte, généralement sous anesthésie locale ou sans anesthésie selon les situations. La durée et les modalités varient selon chaque patient.

Le rôle central de l’échographie dans le traitement

L’échographie permet de guider l’infiltration avec précision. Elle permet de visualiser le tendon en temps réel, d’identifier les zones inflammatoires, de guider précisément l’aiguille, d’éviter les structures voisines et d’assurer la sécurité du geste. Cette précision est essentielle dans les pathologies tendineuses de la cheville ; elle est en particulier ce qui permet de garantir un positionnement strictement péri-tendineux de l’injection, condition de sécurité pour ce tendon.

Un point de sécurité essentiel : injection péri-tendineuse, jamais intra-tendineuse

Contrairement à d’autres tendinopathies, l’injection de corticoïde dans le tendon d’Achille demande une prudence particulière. Le tendon d’Achille est en effet, avec l’aponévrose plantaire, l’une des structures pour lesquelles des cas de rupture après injection de corticoïde ont été rapportés dans la littérature ; un risque associé principalement aux injections réalisées directement dans les fibres du tendon (intra-tendineuses), en particulier lorsqu’elles sont faites sans guidage.

C’est pourquoi l’injection doit impérativement rester péri-tendineuse, c’est-à-dire réalisée dans l’espace qui entoure le tendon, jamais à l’intérieur de celui-ci. Le guidage échographique en temps réel est précisément ce qui permet de garantir cette précision et de sécuriser le geste.

L’infiltration péri-tendineuse de corticoïde dans la tendinite d’Achille dispose de données rassurantes sur la sécurité lorsqu’elle est correctement guidée. Une étude de suivi portant sur 83 patients traités par infiltration péri-tendineuse guidée (par scopie dans cette étude), avec un suivi moyen de plus de 3 ans, n’a rapporté aucune rupture tendineuse liée au geste.

Un essai contrôlé randomisé a par ailleurs montré une bonne efficacité de l’infiltration de corticoïde guidée par échographie chez des patients présentant une tendinopathie chronique d’Achille. Les injections dans la bourse rétro-calcanéenne, notamment chez les patients présentant une composante inflammatoire associée (spondylarthrite par exemple), montrent également une réduction significative de la douleur et de l’épaisseur du tendon à l’échographie.

Dans de nombreux cas, l’infiltration écho-guidée permet :

• une diminution des douleurs
• une amélioration de la marche
• une réduction de la gêne fonctionnelle
• une amélioration des capacités physiques

Les effets peuvent être rapides ou progressifs selon le traitement utilisé. Une rééducation adaptée reste souvent importante après le traitement, en particulier une reprise progressive sur plusieurs mois pour limiter le risque de récidive douloureuse en cas de reprise trop rapide d’un entraînement intensif. Un suivi est nécessaire pour évaluer l’évolution.

Comme toute procédure, l’infiltration écho-guidée comporte des risques, généralement limités lorsque le geste est correctement réalisé :

• des douleurs transitoires après l’injection
• une irritation locale
• des ecchymoses au point de ponction
• une réaction inflammatoire temporaire
• une atrophie cutanée locale, réversible dans la majorité des cas
• de manière exceptionnelle en cas d’injection correctement positionnée : une rupture tendineuse, risque principalement associé à une injection intra-tendineuse ou non guidée

Le risque dépend du terrain du patient et de la précision du geste, ce qui souligne l’importance du guidage échographique systématique pour cette indication. Une information claire est délivrée avant toute intervention.

L’infiltration écho-guidée ne remplace pas toutes les autres approches. Elle s’intègre dans une stratégie globale de prise en charge de la tendinite d’Achille. La kinésithérapie (exercices excentriques, traitement de référence largement validé), les exercices de renforcement, le PRP, l’embolisation ou certains traitements interventionnels peuvent également être proposés selon les situations.

Ces approches sont complémentaires, et le choix repose sur une analyse personnalisée.

L’infiltration écho-guidée du tendon d’Achille nécessite une expertise spécialisée, reposant sur une analyse précise du mécanisme douloureux, une excellente maîtrise de l’échographie interventionnelle et une connaissance fine de l’anatomie tendineuse et vasculaire. L’expertise permet de sélectionner les bonnes indications, de réaliser un geste précis et sécurisé, en particulier de garantir le caractère strictement péri-tendineux de l’injection, et d’optimiser les résultats du traitement.

Références

• Haute Autorité de Santé (HAS)
• Société Française de Médecine du Sport (SFMES)
• Société Française de Radiologie
• American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS)
• Fluoroscopically guided low-volume peritendinous corticosteroid injection for Achilles tendinopathy: a safety study, Journal of Bone and Joint Surgery, 2004 (83 patients, suivi moyen 37 mois)
• Fredberg, U., et al. (2004). Essai randomisé contrôlé sur l’infiltration de corticoïde échoguidée dans la tendinopathie chronique d’Achille.
• Ultrasound-guided retro-calcaneal bursa corticosteroid injection for refractory Achilles tendinitis in patients with seronegative spondyloarthropathy: efficacy and follow-up study